盧海琴委員：

您提出的關(guān)于進一步加強醫(yī)療保障基金監(jiān)管的提案收悉，現(xiàn)答復(fù)如下：

近年來，我市醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作堅持把握新要求、定位新目標，以加強醫(yī)療保障基金監(jiān)管，切實保障基金安全為重點，以提升工作水平、完善監(jiān)管模式、強化警示宣傳為抓手，全力守護人民群眾“救命錢”。

一、強基固本，持續(xù)提升基金監(jiān)管執(zhí)法水平

1.構(gòu)建基金監(jiān)管隊伍。針對基金監(jiān)管專業(yè)人員緊缺的現(xiàn)狀，將我市13個鎮(zhèn)區(qū)劃分為3個片區(qū)，建立“分管領(lǐng)導(dǎo)+業(yè)務(wù)骨干”包片和定期調(diào)度的網(wǎng)格化監(jiān)管工作隊伍。定期召開基金監(jiān)管碰頭會，對疑難雜癥問題堅持“立案-核查-案審-處理”工作機制，通過定員、定格、定任務(wù)，對定點機構(gòu)醫(yī)?；鸸芾硎褂们闆r進行常態(tài)監(jiān)督檢查和管理服務(wù)。

2.強化醫(yī)保業(yè)務(wù)培訓。組織醫(yī)?；鸨O(jiān)管人員、醫(yī)保專管員及定點機構(gòu)相關(guān)負責人，定期對醫(yī)保基金使用管理規(guī)范、藥品集中招標采購、藥品服務(wù)價格政策、醫(yī)?！叭齻€目錄”管理等政策進行解讀，通過醫(yī)?；鸨O(jiān)管人員對日常監(jiān)管情況進行通報分析，引導(dǎo)定點機構(gòu)自覺遵守基金監(jiān)管規(guī)定。

3.注重提升監(jiān)管能力。實施“青藍工程”，堅持老人帶新人模式，堅持召開每周例會，通過以案說法、以案教學的方式，著重對醫(yī)保法律法規(guī)、稽核方式方法等內(nèi)容進行培訓，明確檢查重點、檢查程序、執(zhí)法規(guī)范等工作要點。認真開展知識競賽、主題教育等活動，提升監(jiān)管隊伍的業(yè)務(wù)能力和執(zhí)法水平，切實當好醫(yī)?；鸬摹笆亻T人”。

二、完善模式，持續(xù)保持基金監(jiān)管高壓態(tài)勢

1完善網(wǎng)格化基金監(jiān)管模式。加大日常巡查力度，對全市552家定點醫(yī)藥機構(gòu)實現(xiàn)現(xiàn)場檢查、自查自糾和抽查復(fù)查“三個全覆蓋”。持續(xù)開展“負面清單回頭看”“清零行動”“打擊‘四假’欺詐騙?！钡榷噍喆蔚膶ｍ椥袆樱e極參加各類交叉檢查、飛行檢查，保持醫(yī)?；鸨O(jiān)管的高壓態(tài)勢。

2.提高醫(yī)保智能監(jiān)控水平。持續(xù)打造“一中心、一平臺、一系統(tǒng)”智能監(jiān)控系統(tǒng)，構(gòu)建智能監(jiān)控中心、視頻監(jiān)控平臺、智能監(jiān)控操作系統(tǒng)為一體的監(jiān)控體系，對定點機構(gòu)服務(wù)行為進行全方位監(jiān)管、對結(jié)算數(shù)據(jù)進行全覆蓋篩查。今年智能監(jiān)控2173家次，其中，疑點核查90家次，查實處理63家次。

3.提升醫(yī)保行政執(zhí)法質(zhì)效。出臺《如皋市行政執(zhí)法與稽核管理工作規(guī)程》，規(guī)范行政執(zhí)法與協(xié)議稽核工作主體資格、組織形式、執(zhí)法流程，從案源初核到結(jié)案歸檔及移送等全流程進行了明確，行政執(zhí)法和協(xié)議稽核取得綜合發(fā)展。近年來，辦理行政執(zhí)法案件12件、協(xié)議執(zhí)法案件1029件。

4.多方監(jiān)管凝聚稽查合力。完善醫(yī)保部門主導(dǎo)、多部門參與的監(jiān)管聯(lián)動機制，健全信息共享、協(xié)同執(zhí)法、聯(lián)防聯(lián)動、行刑銜接、行紀銜接工作機制，形成一案多查、聯(lián)合懲戒的監(jiān)管格局。目前已向衛(wèi)健部門移交案件3件，向市場監(jiān)管部門移交2件，向紀委監(jiān)委移交10件，向公安機關(guān)移送并立案4件。

三、加大宣傳，持續(xù)營造基金監(jiān)管良好氛圍

1.加強基金監(jiān)管宣傳教育。積極開展“基金監(jiān)管宣傳月”系列活動，重點圍繞《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《江蘇省醫(yī)療保障條例》等法律法規(guī)與政策措施、打擊欺詐騙保工作成果等，通過電視臺、電臺、報刊、海報、微信、網(wǎng)絡(luò)等線上與線下相結(jié)合、傳統(tǒng)媒體與新媒體相結(jié)合的多種形式，加強對基金監(jiān)管政策的解讀和工作成效的集中宣傳。

2.常態(tài)化開展“八走進”活動。走進機關(guān)、經(jīng)辦機構(gòu)、企業(yè)、學校、定點機構(gòu)、社區(qū)、鄉(xiāng)村、家庭，對基金監(jiān)管工作進行全方位、立體化宣傳和展示，開展醫(yī)保信用承諾活動，提高行業(yè)自律和個人守信意識，推動醫(yī)保基金監(jiān)管共建共治，增強全社會規(guī)范使用醫(yī)保基金的法治意識。

3.積極開展警示教育。以“身邊人講解身邊事”的形式，攝制普及醫(yī)?；鸨O(jiān)管政策的小視頻。通過“如皋發(fā)布”“皋醫(yī)保民”微信公眾號和如皋市人民政府集約化網(wǎng)站等平臺公開曝光各類欺詐騙保典型案例，以案為鑒、以案明責，用反面典型形成強有力的警示震懾效應(yīng)。

下一步，我局將進一步壓實監(jiān)管責任，深化監(jiān)管能力建設(shè)，強化智能監(jiān)管，加強部門聯(lián)合執(zhí)法，綜合運用協(xié)議、行政、司法等手段，加大打擊力度，嚴肅追究欺詐騙保單位和個人責任，積極營造不敢騙、不能騙、不想騙的社會氛圍。

感謝您對如皋市醫(yī)療保障事業(yè)的關(guān)心、理解和支持！

                                                  如皋市醫(yī)療保障局

                                                    2023年7月26日