如皋市醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)

信用管理辦法（試行）

第一條為加強醫(yī)療保障領域信用管理，推動社會信用體系建設，依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《國務院辦公廳關(guān)于加快推進社會信用體系建設構(gòu)建以信用為基礎的新型監(jiān)管機制的指導意見》、《江蘇省公共信用信息管理辦法（試行）》、《江蘇省醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構(gòu)失信行為懲戒暫行辦法》、《南通市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)誠信服務信用等級管理辦法》和《南通市醫(yī)療保險定點零售藥店誠信服務信用等級管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本辦法。

第二條本辦法所稱信用管理指醫(yī)療保障部門依法依規(guī)，按照規(guī)定的指標、方法和程序，運用公共信用綜合評價結(jié)果和醫(yī)療保障領域信用信息，對信用主體進行動態(tài)評價，并依據(jù)評價結(jié)果確定調(diào)整醫(yī)療保險信用等級（以下簡稱“信用等級”），實施信用監(jiān)管、信用獎懲措施，以規(guī)范信用主體醫(yī)療保障行為的管理活動。

第三條 本辦法適用于我市與醫(yī)療保障部門簽訂服務協(xié)議的醫(yī)療機構(gòu)、藥品零售單位（以下簡稱“定點醫(yī)藥機構(gòu)”）。

第四條醫(yī)療保障部門應當引導各類醫(yī)藥機構(gòu)健全完善醫(yī)療保障信用管理和教育培訓制度，鼓勵各類醫(yī)藥機構(gòu)簽署信用承諾書，開展誠信創(chuàng)建活動，提升信用等級。各定點醫(yī)藥機構(gòu)應當自覺遵守國家有關(guān)法律法規(guī)和協(xié)議約定，加強誠信自律，規(guī)范醫(yī)療保障服務行為，主動提高誠信服務水平。

第五條定點醫(yī)療機構(gòu)信用等級由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按照《南通市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)誠信服務信用等級管理辦法》和《南通市醫(yī)療保險定點零售藥店誠信服務信用等級管理辦法》（以下簡稱等級管理辦法）的相關(guān)規(guī)定進行評定，分為A、B、C和無等級（D）級四個等級。

第六條誠信服務信用等級實行動態(tài)管理，發(fā)生失信行為的予以降級，符合信用修復規(guī)定的可提出信用修復申請，醫(yī)療保險服務情況優(yōu)秀的可以按照等級管理辦法申請升級。

第七條定點醫(yī)療機構(gòu)有下列行為之一的，認定為失信行為：

（一）虛構(gòu)醫(yī)藥服務，偽造醫(yī)療文書和票據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金的；

（二）為參保人員提供虛假發(fā)票，騙取醫(yī)療保障基金的；

（三）將應由個人負擔的醫(yī)療費用記入醫(yī)療保障基金支付范圍，套取醫(yī)療保障基金的；

（四）通過分解住院、掛床住院、降低入院標準等方式，造成醫(yī)療保障基金不合理支出的；

（五）為非定點醫(yī)藥機構(gòu)提供刷卡結(jié)算服務，導致醫(yī)療保障基金不合理支出的；

（六）違反醫(yī)療保障身份憑證實名制管理要求，為冒名就醫(yī)或住院提供服務，騙取醫(yī)療保障基金的；

（七）串換藥品、耗材、物品、診療項目等，騙取醫(yī)療保障基金支出的；

（八）定點醫(yī)療機構(gòu)的其他失信行為。

定點零售藥店有下列行為之一的，認定為失信行為：

（一）盜刷醫(yī)療保障身份憑證，為參保人員套取現(xiàn)金或購買營養(yǎng)保健品、化妝品、生活用品等非醫(yī)療物品，騙取醫(yī)療保障基金的；

（二）為參保人員串換藥品、耗材、物品等，騙取醫(yī)療保障基金的；

（三）為非定點醫(yī)藥機構(gòu)提供刷卡結(jié)算服務，導致醫(yī)療保障基金不合理支出的；

（四）為參保人員虛開發(fā)票、提供虛假發(fā)票，騙取醫(yī)療保障基金的；

（五）定點零售藥店的其他失信行為。

第八條失信行為按照嚴重程度分別為一般失信和嚴重失信，一般失信包括較輕失信、較重失信。

第九條定點醫(yī)藥機構(gòu)有下列情形之一的，認定為較輕失信：

（一）定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生失信行為，造成醫(yī)療保障基金損失，一級及以下醫(yī)療機構(gòu)2萬元（含）以下的，二級醫(yī)療機構(gòu)10萬元至30萬元（含）以下的，三級醫(yī)療機構(gòu)50萬元至80萬元（含）以下的；

（二）定點零售藥店發(fā)生失信行為，造成醫(yī)療保障基金損失3000元（含）以下的；

第十條定點醫(yī)藥機構(gòu)有下列情形之一的，認定為較重失信：

（一）定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生失信行為，造成醫(yī)療保障基金損失，一級及以下醫(yī)療機構(gòu)2萬元以上10萬元（含）以下的，二級醫(yī)30萬元至50萬元（含）以下的，三級醫(yī)療機構(gòu)80萬元至100萬元（含）以下的；

（二）定點零售藥店發(fā)生失信行為，造成醫(yī)療保障基金損失3000元以上至1萬元（含）以下的；

第十一條定點醫(yī)藥機構(gòu)有下列情形之一的，認定為嚴重失信：

（一）定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生失信行為，造成醫(yī)療保障基金損失，一級及以下醫(yī)療機構(gòu)超過10萬元的，二級醫(yī)療機構(gòu)超過50萬元的，三級醫(yī)療機構(gòu)超過100萬元的；

（二）零售藥店發(fā)生失信行為，造成醫(yī)療保障基金損失超過1萬元的；

（三）定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生失信行為，造成醫(yī)療保障基金損失，雖未達到本條所列金額，但后果嚴重，影響較大的；

（四）定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生失信行為被解除服務協(xié)議的；

（五）定點醫(yī)藥機構(gòu)1年內(nèi)有3次一般失信行為的；

定點醫(yī)藥機構(gòu)有嚴重失信行為，造成嚴重后果，社會反響巨大的，按規(guī)定程序列入如皋市信用“失信聯(lián)合懲戒對象名單”。

第十二條醫(yī)療保障部門應當在行政處罰決定書或協(xié)議處理決定書作出后7個工作日內(nèi)完成失信等級認定工作，失信信息推送至如皋市公共信用信息平臺，并在政府信用網(wǎng)站進行公示。

第十三條定點醫(yī)藥機構(gòu)對失信行為認定有異議的，可以向醫(yī)療保障部門提交異議申請，醫(yī)療保障部門自收到異議申請之日起10個工作日內(nèi)完成核查，并及時將核查結(jié)果反饋給申請人。定點醫(yī)藥機構(gòu)對異議處理結(jié)果不服的，可以依法申請行政復議或者提起訴訟。

第十四條定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生失信行為的按照《江蘇省醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構(gòu)失信行為懲戒暫行辦法》規(guī)定進行懲戒，并調(diào)整信用等級。定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生一般失信行為的，下降一個信用等級。發(fā)生嚴重失信行為的，下降兩個信用等級，被降低信用等級的從次年起兩年內(nèi)不得申報等級升級評定。

第十五條定點醫(yī)藥機構(gòu)被其他部門認定為存在嚴重失信行為，列入如皋市級及以上“失信聯(lián)合懲戒對象名單”的，其醫(yī)保信用等級降低一級。

第十六條醫(yī)療保障部門建立健全定點醫(yī)藥機構(gòu)信息記錄制度。根據(jù)權(quán)責清單和信用信息采集目錄，在申請醫(yī)保定點、日常監(jiān)督檢查、專項檢查、稽核等過程中，及時、準確、全面記錄定點醫(yī)藥機構(gòu)信用信息，特別是失信信息應建檔留痕，做到可查可核可溯。定點醫(yī)藥機構(gòu)信用等級變更的，市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應自確認其信用等級變更之日起7日內(nèi)向社會公布變更結(jié)果。

第十七條醫(yī)療保障部門受理醫(yī)保定點申請時，應查驗該機構(gòu)的信用情況。三年內(nèi)存在失信記錄的，從嚴審核評估。受到其他部門行政處罰的，應確認其已履行行政處罰責任。受到失信懲戒的應督促其進行信用修復。

法定代表人、主要負責人或?qū)嶋H控制人被列入失信人名單的，不予受理。

“失信聯(lián)合懲戒對象名單”中的醫(yī)藥機構(gòu)不得申請醫(yī)保定點資格。

第十八條建立定點醫(yī)藥機構(gòu)信用分類管理制度，根據(jù)信用等級高低，采取差異化的日常管理措施。

（一）定點醫(yī)藥機構(gòu)的醫(yī)療保險服務范圍實行差別化管理。具體按南通市等級管理辦法執(zhí)行。

（二）監(jiān)督檢查與協(xié)議稽核實現(xiàn)采取差別化管理。

1.A級：在無投訴、舉報的前提下，采取自我管理為主與不定期檢查的方式進行管理。

2.B級：每年定期現(xiàn)場檢查1次，抽查病歷比例為5%以上。

3.C、D級：每年定期現(xiàn)場檢查2次以上，抽查病歷比例為10%以上。

4.當年被降級處理的，每年定期現(xiàn)場檢查2次以上，抽查病歷比例20%以上。

“雙隨機、一公開”監(jiān)管與信用等級相結(jié)合，C、D級及當年存在失信行為的列為重點檢查單位，提高抽查比例和頻次，依法依規(guī)實行嚴管和懲戒。專項檢查按各級既定計劃開展。

（三）醫(yī)?？傤~控制指標實行差別化管理。存在嚴重失信行為未被解除協(xié)議的，按照協(xié)議約定扣減當年醫(yī)保結(jié)算總額，取消醫(yī)保預算總額增長機制，維持或降低下一年度醫(yī)療機構(gòu)總額控制指標。

第十九條失信定點醫(yī)藥機構(gòu)一般失信公示三個月以后，嚴重失信公示六個月以后，符合信用修復規(guī)定的可向醫(yī)療保障部門提出信用修復申請，醫(yī)療保障部門按相關(guān)規(guī)定進行信用修復并公示。

第二十條定點醫(yī)藥機構(gòu)信用等級評定結(jié)果自公布之日起至下一評定結(jié)果公布之日內(nèi)有效。

第二十一條本辦法自2021年7月1日起施行。