第一章總 則

第一條為加強(qiáng)本市基本照護(hù)保險（以下簡稱照護(hù)保險）失能等級評定管理，規(guī)范評定程序，根據(jù)人社部《關(guān)于開展基本照護(hù)保險制度試點的指導(dǎo)意見》（人社廳發(fā)〔2016〕80 號）、南通市政府《關(guān)于建立基本照護(hù)保險制度的意見（試行）》的通知（通政發(fā)〔2015〕73號）、市政府印發(fā)《關(guān)于建立基本照護(hù)保險制度的實施意見》的通知（皋政規(guī)〔2019〕3號)等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本辦法。

第二條本辦法適用于如皋市范圍內(nèi)的照護(hù)保險失能等級評估、評定管理活動。失能評定是對喪失生活自理能力程度的等級評定。失能評定分為初次評定、狀態(tài)變更評定、復(fù)核評定。

第三條失能評定工作應(yīng)遵循客觀、公平、公正、保密等原則，以事實為依據(jù)，實行統(tǒng)一的評估標(biāo)準(zhǔn)和方法，尊重和保護(hù)被評估對象的個人隱私，不得泄露被評估對象相關(guān)信息和資料。

第四條醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)組織實施本辦法，基本照護(hù)保險服務(wù)中心（以下簡稱照護(hù)中心）負(fù)責(zé)失能等級評定的日常經(jīng)辦業(yè)務(wù)，具體評估工作由評估員和評定專家完成。

第二章 評估資質(zhì)

第五條組建照護(hù)保險失能等級評估員庫和評定專家?guī)?，鼓勵本市醫(yī)保定點協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)中相關(guān)科室醫(yī)護(hù)人員、相關(guān)行政部門人員及社會專家學(xué)者加入。相關(guān)專業(yè)人員在通過市醫(yī)療保障部門組織的失能等級評估培訓(xùn)和考核，簽訂承諾書后，可加入評估員庫或評定專家?guī)?，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)放聘書。

第六條評估員負(fù)責(zé)失能人員現(xiàn)場評估、信息采集工作，應(yīng)具備以下條件：

（一）具有良好的職業(yè)道德和較高的業(yè)務(wù)水平，在工作中能夠做到客觀公正、廉潔自律、遵紀(jì)守法；

（二）在臨床科室執(zhí)業(yè)5 年以上的具有中級及以上職稱醫(yī)師和具有護(hù)師職稱及以上的護(hù)理人員；

（三）年齡25-60周歲，身體健康，具有較強(qiáng)的溝通能力，能勝任現(xiàn)場評估工作；

第七條 評定專家負(fù)責(zé)依據(jù)評估員現(xiàn)場填寫的Barthel指數(shù)評定量表和現(xiàn)場影像資料作出評估結(jié)論，應(yīng)具備以下條件：

（一）具有良好的職業(yè)道德和較高的業(yè)務(wù)水平，在工作中能夠做到客觀公正、廉潔自律、遵紀(jì)守法；

（二）在本市三級綜合性醫(yī)保定點協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)任職，并具有副高及以上職稱，在康復(fù)科、老年科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、骨科和精神科等臨床科室執(zhí)業(yè)10 年以上的醫(yī)、技、護(hù)專家；

（三）身體健康，能獨立從事評定工作，年齡原則上不大于65 周歲；

第八條照護(hù)中心應(yīng)配備相關(guān)醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)人員或經(jīng)培訓(xùn)合格的工作人員，協(xié)助評估員和評定專家開展具體評估工作。

第三章 評定標(biāo)準(zhǔn)

第九條本市失能評定標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一采用《日常生活活動能力評定量表》（Barthel指數(shù)評定量表）。

第十條評估員和評定專家在認(rèn)真按照Barthel指數(shù)評定量表進(jìn)行評估的同時，應(yīng)采用肌力測試等醫(yī)學(xué)專業(yè)檢查對相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行測定和質(zhì)控。

第四章 評估流程

第十一條參保人員申請失能等級評估應(yīng)同時符合下列條件：

（一）因疾病、傷殘等導(dǎo)致失能，經(jīng)過不少于6 個月治療或因年老導(dǎo)致失能；

（二）照護(hù)保險正常參保狀態(tài)。

第十二條參保人員申請失能等級評估，由本人或本人法定監(jiān)護(hù)人、近親屬（以下簡稱代理人）代為提出，可通過以下四種方式之一：

（一）向參保關(guān)系所在地照護(hù)中心受理窗口提出書面申請。

（二）通過南通醫(yī)保APP在線申請。

（三）通過各鎮(zhèn)（區(qū)）醫(yī)保服務(wù)受理窗口提出書面申請。

（四）通過商業(yè)承保機(jī)構(gòu)在各鎮(zhèn)設(shè)立的照護(hù)保險服務(wù)點提出書面申請。

第十三條參保人員或代理人辦理失能等級評估申請，應(yīng)如實填寫《基本照護(hù)保險失能等級評估申請表》，并提交下列材料：

（一）申請人社會保障原件；由代理人辦理的，一并提供代理人的有效身份證或戶口本；

（二）因疾病、傷殘導(dǎo)致失能的申請人，需提供有效的病歷（含康復(fù)病歷）、醫(yī)療診斷書、醫(yī)學(xué)檢查檢驗報告等完整病歷材料的原件或復(fù)印件；

（三）如皋市照護(hù)保險待遇申請人承諾書；

（四）其他材料。

第十四條照護(hù)中心收到失能等級評估申請后，應(yīng)當(dāng)現(xiàn)場對申請人提交的材料進(jìn)行審核，申請資料完整的，錄入照護(hù)保險失能等級評估管理系統(tǒng)；申請資料不完整的，應(yīng)當(dāng)一次性告知申請人需要補(bǔ)齊的材料。申請人有下列情形之一的，照護(hù)中心不予受理失能等級評估申請：

（一）未參加本統(tǒng)籌區(qū)照護(hù)保險；

（二）因疾病、傷殘等導(dǎo)致失能，喪失生活自理能力持續(xù)不足6 個月的；

（三）申報材料不全或提供虛假材料的；

（四）因工傷導(dǎo)致失能的；

（五）距上次評定結(jié)論作出或上次評估終止不滿6個月的；

（六）其他不予受理的情形。

第十五條申請人符合失能等級評估申請條件的，在資料受理時告知申請人25個工作日內(nèi)組織開展現(xiàn)場評估信息采集工作，參保人不在本統(tǒng)籌區(qū)等特殊情況經(jīng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)可適當(dāng)延長，但最長時間不得超過50個工作日，現(xiàn)場評估原則上不通知被評估對象，被評估對象在擬評定時段內(nèi)如因特殊情況離開申請書登記的常住地址而不能接受評估的，應(yīng)電話告知受理窗口。

失能等級評估申請受理后，由照護(hù)中心在評估員庫中隨機(jī)抽取兩名評估人員（至少1名副主任以上醫(yī)師）并指派1名工作人員組成評估信息采集小組進(jìn)行現(xiàn)場信息采集。現(xiàn)場采集信息過程中，要求至少1名申請人的監(jiān)護(hù)人或代理人在場。

照護(hù)中心工作人員應(yīng)當(dāng)做好評估信息采集全過程的監(jiān)督和情況記錄、相關(guān)視頻影像和問詢記錄等，做好相關(guān)材料的歸檔管理和保存，檔案保存時間不少于10年。

第十六條評估員應(yīng)根據(jù)評估操作規(guī)范據(jù)實填寫，采集完成后由雙方簽字確認(rèn)。

第十七條醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在評定專家?guī)斐蓡T中隨機(jī)抽取3名或3名以上單數(shù)專家組成評定專家小組，負(fù)責(zé)評定結(jié)論認(rèn)定。

評定專家小組依據(jù)現(xiàn)場填寫的Barthel指數(shù)評定量表和現(xiàn)場影像資料作出評定報告。

第十八條評定報告出具后5個工作日內(nèi)在醫(yī)療保障部門經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、被評估人居住地社區(qū)（村）、照護(hù)中心服務(wù)點、如皋職工大病和照護(hù)保險公眾平臺進(jìn)行公示，公示期7天；經(jīng)公示無異議的，作出評定結(jié)論，從評定結(jié)論書出具的次日起，按規(guī)定享受照護(hù)保險待遇。

照護(hù)中心應(yīng)在受理申請后35個工作日內(nèi)作出失能等級評定結(jié)論書。

第十九條建立失能等級復(fù)核評定機(jī)制，有下列情形之一的，可按規(guī)定申請復(fù)評：

（一）經(jīng)公示有異議的，異議人應(yīng)在公示期內(nèi)向照護(hù)中心提出，經(jīng)審核確認(rèn)后，在公示期滿后10 個工作日內(nèi)，由照護(hù)中心報醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)后，進(jìn)行復(fù)評；

（二）參保人員或代理人對評定結(jié)論有異議的，在收到評定結(jié)論書5 個工作日內(nèi)，可提出復(fù)評申請，并按復(fù)評要求攜帶相關(guān)資料到照護(hù)中心進(jìn)行審核，經(jīng)照護(hù)中心審核報醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意后，進(jìn)行復(fù)評；

（三）經(jīng)照護(hù)中心或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)督檢查發(fā)現(xiàn)參保人員失能情況發(fā)生明顯改變或不符合評估結(jié)論的，應(yīng)進(jìn)行復(fù)評；

（四）原則上每2年對享受照護(hù)保險待遇的人員進(jìn)行復(fù)評；

（五）專家組評定時發(fā)現(xiàn)不符合評估結(jié)論或者無法明確作出結(jié)論的進(jìn)行復(fù)評。

（六）居家服務(wù)公司上門照護(hù)服務(wù)時發(fā)現(xiàn)不符合待遇享受條件的應(yīng)該提交照護(hù)服務(wù)中心進(jìn)行復(fù)評，經(jīng)復(fù)核情況屬實的給予相關(guān)居家服務(wù)公司相應(yīng)獎勵。

評定專家小組依據(jù)復(fù)評填寫的Barthel指數(shù)評定量表和影像資料作出復(fù)評結(jié)論，復(fù)評結(jié)論為最終結(jié)論，不再進(jìn)行公示。申請人應(yīng)當(dāng)按照要求配合做好復(fù)評工作，拒不配合的，暫緩或取消享受照護(hù)保險待遇。

第二十條享受照護(hù)保險待遇的失能人員，因身體狀況和生活自理能力發(fā)生明顯變化等，可申請失能等級狀態(tài)變更評估，狀態(tài)變更評估距上次評估應(yīng)滿6個月。

第二十一條建立照護(hù)保險待遇動態(tài)調(diào)整和退出機(jī)制。

（一）參保人經(jīng)狀態(tài)變更評定或復(fù)核評定，失能等級情況發(fā)生變化的，從評定結(jié)論下達(dá)的次月起按照新的失能等級享受照護(hù)保險待遇；不再符合照護(hù)保險待遇享受條件的，從新的評定結(jié)論出具次日起，終止享受相關(guān)待遇；

（二）失能人員死亡的，從死亡次日起終止享受照護(hù)保險相關(guān)待遇。

第二十二條照護(hù)保險失能等級評估和評定所需費用由照護(hù)保險基金承擔(dān)。

第五章 監(jiān)督管理

第二十三條建立評定監(jiān)督機(jī)制，可通過組建由紀(jì)檢監(jiān)察、市民監(jiān)督團(tuán)、行風(fēng)監(jiān)督員等政府和社會力量共同參與的監(jiān)督隊伍，加強(qiáng)對評估和評定工作的監(jiān)督。照護(hù)中心應(yīng)建立社會調(diào)查機(jī)制，加強(qiáng)對失能人員和評估過程的走訪、調(diào)查。

第二十四條市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托照護(hù)中心加強(qiáng)對評估員和評定專家失能等級評估評定工作的監(jiān)督，將評定結(jié)論一致率、及時性等指標(biāo)納入其績效評估范圍，對評估員和評定專家?guī)鞂嵭袆討B(tài)管理。

第二十五條醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對轄區(qū)內(nèi)照護(hù)中心在失能等級評估具體經(jīng)辦工作方面的監(jiān)管，相關(guān)情況報送醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，納入對照護(hù)中心的考核考評范圍。

第二十六條照護(hù)中心應(yīng)加強(qiáng)對失能人員照護(hù)保險待遇享受情況及失能狀況、協(xié)議護(hù)理機(jī)構(gòu)的服務(wù)提供等情況進(jìn)行跟蹤隨訪和監(jiān)管，強(qiáng)化對照護(hù)保險服務(wù)的事前、事中、事后全過程監(jiān)管，對騙取或套取照護(hù)保險基金的人員和單位，應(yīng)及時報轄區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

第二十七條照護(hù)保險失能等級評定工作接受社會和群眾監(jiān)督，任何組織和個人有權(quán)對照護(hù)保險失能等級評定中的違法行為進(jìn)行舉報投訴。

第六章 相關(guān)責(zé)任

第二十八條失能人員或代理人以欺詐、偽造證明材料或者其他非法手段取得享受照護(hù)保險待遇資格的，造成照護(hù)保險基金損失的，由照護(hù)中心協(xié)助醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)追回，并按《中華人民共和國社會保險法》有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理；構(gòu)成犯罪的，移送相關(guān)部門依法追究刑事責(zé)任。

第二十九條照護(hù)中心及其工作人員在承辦照護(hù)保險工作中，有下列行為之一的，由醫(yī)療保障行政部門和其主管部門責(zé)令改正，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人給予相應(yīng)處分；構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任：

（一）未按照規(guī)定抽取評估員進(jìn)行評估信息采集的；

（二）擅自篡改照護(hù)保險失能等級評定結(jié)論的；

（三）利用職務(wù)之便非法收受當(dāng)事人財物的；

（四）有違反法律法規(guī)和本辦法其他行為的。

第三十條評估員和評定專家應(yīng)當(dāng)客觀、公正地開展評估和評定工作，與申請人有親屬或利害關(guān)系的，應(yīng)當(dāng)申請回避。評估員和評定專家有下列行為之一的，退出評估員庫和專家?guī)欤辉購氖抡兆o(hù)保險失能等級評估和評定工作。造成照護(hù)保險基金損失的，由照護(hù)中心負(fù)責(zé)追回，涉及行政處罰的，移交醫(yī)療保障行政部門；涉及其他部門職責(zé)的，移交相關(guān)部門；構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任：

（一）提供虛假評估信息或評定意見的；

（二）利用職務(wù)之便非法收受當(dāng)事人財物的；

（三）無正當(dāng)理由不履行職責(zé)的；

（四）有違反法律法規(guī)和本辦法其他行為的。

第七章附則

第三十一條本辦法由如皋市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。

第三十二條本辦法自2021年1月1日起施行。