一、《獎勵細則》制定的背景是什么？

醫(yī)療保障基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，事關百姓生命健康、醫(yī)療保障事業(yè)可持續(xù)發(fā)展和社會大局穩(wěn)定?！妒姓k公室關于印發(fā)推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革實施方案的通知》（通政辦發(fā)〔2022〕99號）提出，要“完善舉報獎勵制度”“規(guī)范舉報獎勵標準，及時兌現(xiàn)獎勵資金，調(diào)動群眾和社會各方參與監(jiān)督的積極性”。在醫(yī)?；鹗褂妙I域用好舉報獎勵手段，是全面構建社會監(jiān)督在內(nèi)的立體式基金監(jiān)管體系的重要舉措，對于構建社會共治格局具有重要作用。

二、制定《獎勵細則》的依據(jù)是什么？

《中華人民共和國社會保險法》《社會救助暫行辦法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報處理暫行辦法》和《江蘇省醫(yī)療保障局 江蘇省財政廳轉發(fā)國家醫(yī)療保障局辦公室 財政部辦公廳關于印發(fā)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵辦法的通知》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2023〕4號）。

三、《獎勵細則》出臺的目的是什么？

為了鼓勵舉報違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金的行為，動員社會力量參與醫(yī)療保障基金監(jiān)督，促進政府監(jiān)管和社會監(jiān)督良性互動，進一步完善我市醫(yī)療保障基金監(jiān)管體系，切實織密基金監(jiān)管網(wǎng)，維護醫(yī)療保障基金安全和公民醫(yī)療保障合法權益。

四、《獎勵細則》的適用范圍？

舉報人向醫(yī)療保障行政部門反映經(jīng)辦機構、定點醫(yī)藥機構及其工作人員、參保人員、其他組織或個人等涉嫌違法違規(guī)使用基本醫(yī)療保險（含生育保險）基金、醫(yī)療救助基金等醫(yī)療保障基金行為并提供相關線索，經(jīng)查證屬實應予獎勵的，適用本規(guī)定。

居民大病保險、職工大額醫(yī)療費用補助、公務員醫(yī)療補助、長護險、離休二乙統(tǒng)籌等醫(yī)療保障資金的舉報獎勵，參照本規(guī)定執(zhí)行。

五、《獎勵細則》規(guī)定了哪些舉報方式？

舉報人可通過各級醫(yī)療保障行政部門公開的舉報受理方式進行舉報，可實名舉報，也可匿名舉報。

六、舉報線索符合哪些條件才能予以受理？

（一）涉嫌違反醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理法律、法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定；（二）屬于醫(yī)療保障部門監(jiān)管職責范圍；（三）有明確的被舉報對象；（四）有涉嫌違法違規(guī)行為的具體事實；（五）能夠提供相應證據(jù)材料。

七、不予受理的情形有哪些？

（一）未違反醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理法律、法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定；（二）不屬于醫(yī)療保障部門監(jiān)管職責范圍的；（三）無具體、明確的被舉報對象或違法違規(guī)行為的；（四）舉報事項已經(jīng)受理且在調(diào)查處理過程中，舉報人就同一事項重復舉報的；（五）舉報事項已經(jīng)依法辦結，舉報人對處理結果不滿意，在無法提供新線索的情況下就同一事項重復舉報的；（六）經(jīng)上級醫(yī)療保障行政部門復核，原處理程序及結論均符合相關法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定和客觀事實的；（七）依法應當通過訴訟、仲裁、行政復議等法定途徑解決或已進入上述程序的；（八）舉報內(nèi)容超出追訴時限的；（九）其他依法不予受理的情形。

八、舉報人獲取獎勵須符合哪些條件？

（一）有明確的被舉報對象和具體違法違規(guī)線索，并提供了有效證據(jù)；（二）舉報的主要事實、證據(jù)事先未被醫(yī)療保障部門掌握；（三）舉報事項經(jīng)查證屬實，被舉報行為已造成醫(yī)療保障基金損失；（四）舉報人愿意得到舉報獎勵，并提供可供核查且真實有效的身份信息、聯(lián)系方式等；（五）其他依法依規(guī)應予獎勵的必備條件。

九、不予獎勵的情形有哪些？

（一）舉報人為醫(yī)療保障部門工作人員或者受醫(yī)療保障部門委托履行基金監(jiān)管職責的第三方機構工作人員；（二）違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為人主動供述本人及其同案人員的違法違規(guī)事實，或者在被調(diào)查處理期間檢舉揭發(fā)其他違法違規(guī)行為；（三）醫(yī)療保障行政部門對舉報事項作出處理決定前，舉報人主動撤回舉報；（四）舉報人身份無法確認或者無法與舉報人取得聯(lián)系；（五）舉報前，相關違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為已進入訴訟、仲裁等法定程序；（六）其他依法依規(guī)不予獎勵的情形。

十、舉報獎勵金額如何確定？

舉報內(nèi)容經(jīng)查證屬實，被舉報行為已造成醫(yī)療保障基金損失的，按照案值的一定比例給予符合獎勵條件的舉報人一次性資金獎勵。獎勵資金按照分段累計的辦法計算：查證屬實案值金額在100萬元（含）以下部分獎勵1.5%，100萬元至500萬元（含）部分獎勵1%，500萬元以上部分獎勵0.5%。對舉報人獎勵金額最低200元（不足200元的補足200元），最高不超過20萬元。

十一、舉報獎勵如何發(fā)放和領??？

醫(yī)療保障行政部門在對舉報材料核查完畢后進行獎勵審批，并在獎勵審批通過后2個工作日內(nèi)聯(lián)系舉報人，通知獎勵領取事宜。舉報人應當在收到獎勵領取通知之日起2個月內(nèi)，憑本人有效身份證明、本人銀行賬戶信息領取獎勵。委托他人代領的，受托人須同時持有舉報人授權委托書、舉報人和受托人的有效身份證明、受托人的銀行賬戶信息。醫(yī)療保障行政部門在核實舉報人身份信息后10個工作日內(nèi)，將舉報獎勵資金足額打入舉報人銀行賬戶。舉報人未提供有效聯(lián)系方式的，視為主動放棄；逾期未領取獎勵的，視為主動放棄。

十二、多人、多次舉報的，如何發(fā)放獎勵？

舉報人就同一違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為多處、多次舉報的，獎勵不重復發(fā)放；兩名以上舉報人分別舉報同一違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為，且舉報內(nèi)容、提供的線索基本相同的，獎勵最先舉報人；兩名以上舉報人聯(lián)名舉報的，視為同一舉報人發(fā)放獎勵，自行內(nèi)部分配。

十三、實施時間

自發(fā)布之日起實施。