一、出臺背景

為貫徹落實國家、省深化醫(yī)療保障支付改革和醫(yī)保支付方式改革決策部署，全面推行醫(yī)?？傤~預算管理下的按疾病診斷相關分組（DRG）付費工作，更好地發(fā)揮醫(yī)?；鹗褂眯?，市醫(yī)保局牽頭制定《南通市醫(yī)療保險住院費用按疾病診斷相關分組（DRG）點數(shù)法付費經辦管理規(guī)程（試行）》（以下簡稱《規(guī)程》）。

《規(guī)程》是醫(yī)療保障經辦機構開展按疾病診斷相關分組（DRG）點數(shù)法付費經辦管理的流程規(guī)范，具體明確工作開展的適用范圍、操作規(guī)范和時限要求等，是醫(yī)保經辦機構和定點醫(yī)療機構的共同遵守，對推動DRG點數(shù)法付費經辦管理規(guī)范有序開展，規(guī)范經辦機構和定點醫(yī)療機構應盡職責及義務，參保人獲得更豐富更優(yōu)質的醫(yī)療服務等等方面，都有積極而重要的意義。

二、《規(guī)程》的主要內容

《規(guī)程》共分為十一章三十七條，分為總則、協(xié)議管理、數(shù)據(jù)采集、預算管理、支付標準、審核結算、稽核檢查、信息系統(tǒng)建設、績效評價、協(xié)商談判和爭議處理、附則。

（一）總則。本章包括規(guī)程的制定目的、相關定義、DRG主要內容、適用范圍等。

（二）協(xié)議管理。本章明確了將DRG納入?yún)f(xié)議管理，規(guī)定了協(xié)議內容應主要包括DRG數(shù)據(jù)報送、結算辦法、時限要求、職責義務等方面內容。

（三）數(shù)據(jù)采集。本章明確了DRG數(shù)據(jù)采集的要求，全面使用醫(yī)保結算清單以及建立數(shù)據(jù)核驗機制，為DIP業(yè)務提供支撐。

（四）預算管理。本章規(guī)定了DRG付費按區(qū)域總額預算管理的總體原則，確定DRG付費總額預算需考慮因素、預留風險金原則、明確了DRG付費實行單獨預算管理、職工醫(yī)保和居民醫(yī)保DRG付費預算總額分別編制以及年度DRG總額預算確定時限。

（五）支付標準。本章主要包括確定DRG分組方案、基準點數(shù)、差異系數(shù)、特殊點數(shù)、點值、支付標準等。

（六）審核結算。本章明確了月度申報、醫(yī)保審核、基金預撥付、建立質量保證金、開展月度預結算、開展年度清算、建立特例單議機制等審核結算流程。

（七）稽核檢查。本章要求建立DRG付費相關的稽核機制，強化醫(yī)保智能審核、加強運行監(jiān)測，并暢通投訴舉報途徑，強化社會監(jiān)督力度。

（八）信息系統(tǒng)建設。本章主要包括建立DRG付費子系統(tǒng)、做好信息系統(tǒng)技術支撐，滿足DRG分組及付費管理需要。

（九）績效評價。本章主要包括開展DRG績效評價工作、制定績效評價指標體系、加強評價結果運用以及定期開展DRG運行監(jiān)測分析等

（十）協(xié)商談判和爭議處理。本章主要包括建立DRG點數(shù)法付費處理機制以及爭議處理原則。

（十一）附則。本章包括解釋權。