12月28日，南通市醫(yī)療保障局印發(fā)《關(guān)于調(diào)整全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊病規(guī)定的通知》(通醫(yī)保辦發(fā)〔2022〕98號(hào)，以下簡(jiǎn)稱(chēng)《通知》)。

一、《通知》出臺(tái)的背景是什么?

一是貫徹落實(shí)國(guó)務(wù)院和省、市政府關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制的改革部署，切實(shí)解決參保人員門(mén)診特殊病看病報(bào)銷(xiāo)中的操心事、煩心事，江蘇省醫(yī)保局將“建立全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊病種制度，提高門(mén)診待遇水平，減輕參保群眾門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)”確定為今年江蘇醫(yī)保12項(xiàng)民生實(shí)事項(xiàng)目之一。

二是今年下半年，江蘇省醫(yī)療保障局印發(fā)《關(guān)于統(tǒng)一基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊病保障政策的通知》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2022〕46號(hào)），對(duì)全省門(mén)診特殊病保障政策提出了規(guī)范性和統(tǒng)一性要求，對(duì)照省規(guī)定，我市相關(guān)政策需要進(jìn)行調(diào)整完善。

三是進(jìn)一步減輕參保人員門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，合理降低住院率，促進(jìn)醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展。為此，我市制定出臺(tái)了《關(guān)于調(diào)整全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊病規(guī)定的通知》。

二、全市門(mén)診特殊病種保障范圍是如何確定的?

省明確，建立“N+X”（即全省統(tǒng)一的門(mén)特病種+設(shè)區(qū)市現(xiàn)有超出省統(tǒng)一的門(mén)特病種）門(mén)特病種數(shù)的政策框架，并要求，各設(shè)區(qū)市執(zhí)行全省統(tǒng)一的基本醫(yī)保門(mén)特范圍，在本《通知》實(shí)施前各設(shè)區(qū)市已經(jīng)納入但超出此次省規(guī)定范圍內(nèi)的門(mén)特病種，可以繼續(xù)保留，相應(yīng)的待遇保障水平參照省規(guī)定的門(mén)特待遇保障水平。我市按此規(guī)定，確定全市的門(mén)診特殊病病種保障范圍。

《通知》明確的門(mén)診特殊病有以下共性特點(diǎn)：一是臨床診斷和治療方案明確、病情相對(duì)穩(wěn)定、費(fèi)用負(fù)擔(dān)相對(duì)較重，適合在門(mén)診治療、比住院更方便的疾病納入門(mén)診特殊病保障；二是《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》內(nèi)有相應(yīng)的治療藥品。

三、我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊病種有哪些?

《通知》明確全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)特病種范圍包括：惡性腫瘤（放療、化療、介入治療、生物靶向藥物治療、內(nèi)分泌治療及康復(fù)治療），慢性腎功能衰竭（血液透析、腹膜透析、非透析治療），嚴(yán)重精神障礙（精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙向情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙、其他嚴(yán)重精神障礙類(lèi)疾?。?，血友病，器官移植術(shù)后抗排異治療，再生障礙性貧血，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，肺結(jié)核，肺動(dòng)脈高壓等9類(lèi)22個(gè)病種(含治療方式)，以及兒童Ⅰ型糖尿病、兒童孤獨(dú)癥、兒童生長(zhǎng)激素缺乏癥3個(gè)病種。

與我市現(xiàn)行政策相比，增加了惡性腫瘤（介入治療、生物靶向藥物治療、內(nèi)分泌治療），慢性腎功能衰竭（非透析治療），嚴(yán)重精神障礙（精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙向情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙、其他嚴(yán)重精神障礙類(lèi)疾?。?，肺結(jié)核（非耐多藥結(jié)核類(lèi)），以及兒童Ⅰ型糖尿病、兒童孤獨(dú)癥、兒童生長(zhǎng)激素缺乏癥等15個(gè)病種(含治療方式)。

與省相比，我市多了惡性腫瘤（檢查治療康復(fù)期），肺動(dòng)脈高壓等2個(gè)病種(含治療方式)。

四、《通知》在門(mén)診特殊病待遇保障水平方面有哪些具體規(guī)定?

職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)分類(lèi)保障，醫(yī)保基金支付門(mén)特待遇按照相應(yīng)住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

1.起付標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)惡性腫瘤（放療、化療、介入治療、生物靶向藥物治療、內(nèi)分泌治療）、慢性腎功能衰竭（血液透析、腹膜透析）、器官移植術(shù)后抗排異治療設(shè)置年度起付標(biāo)準(zhǔn)600元，其他門(mén)特病種及嚴(yán)重精神障礙患者不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，起付標(biāo)準(zhǔn)按年度累計(jì)計(jì)算，同時(shí)患有兩種以上（含兩種）門(mén)特病種的年度只計(jì)算一次起付標(biāo)準(zhǔn)。

2.報(bào)銷(xiāo)比例：納入門(mén)診特殊病保障范圍的門(mén)診特殊病參保人員，在符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)比例按照同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷(xiāo)比例執(zhí)行，其中在有治療資質(zhì)但無(wú)等級(jí)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診治療的，報(bào)銷(xiāo)比例按三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)比例執(zhí)行。參保人員一次就診過(guò)程中發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，既符合門(mén)特待遇支付規(guī)定，也符合普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇支付規(guī)定的，優(yōu)先享受門(mén)特待遇。

3.年度支付限額：分病種設(shè)置醫(yī)保基金支付的門(mén)特醫(yī)療費(fèi)用最高支付限額，參保人員符合多個(gè)門(mén)特待遇享受條件的，門(mén)診病種最高支付限額疊加計(jì)算，門(mén)特和住院共用年度支付限額。

五、基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付門(mén)診特殊病醫(yī)療費(fèi)用有什么規(guī)定?

基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付門(mén)特醫(yī)療費(fèi)用，嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家和省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)。在門(mén)診治療門(mén)特疾病以外的其他疾病醫(yī)藥費(fèi)用按規(guī)定享受普通門(mén)診統(tǒng)籌和居民醫(yī)?！皟刹　睂?zhuān)項(xiàng)保障等待遇。

六、門(mén)診特殊病醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)仍然較重的如何解決?

參保人員門(mén)特醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付后，其個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定分別納入城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助（大病保險(xiǎn)）等補(bǔ)充保險(xiǎn)和醫(yī)療救助等范圍。

七、門(mén)診特殊病在統(tǒng)一管理服務(wù)上有哪些優(yōu)化舉措?

（一）實(shí)行門(mén)特定點(diǎn)確診準(zhǔn)入。具備相應(yīng)資質(zhì)的二級(jí)綜合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)按照疾病臨床路徑和診斷（確診）標(biāo)準(zhǔn)對(duì)參保人員門(mén)特予以診斷和認(rèn)定，按流程經(jīng)審核后，將相關(guān)信息及時(shí)標(biāo)識(shí)并上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)備案。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)備案信息，強(qiáng)化享受門(mén)特待遇人員實(shí)名制管理，保障參保人員享受門(mén)特待遇。確診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)為參保人員辦理門(mén)特認(rèn)定的，參保人員發(fā)生的相應(yīng)門(mén)特費(fèi)用，醫(yī)保基金不予支付，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

對(duì)部分病情易變化的病種，設(shè)置備案有效期，備案有效期到期后，確診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)參保人員病情變化重新診斷認(rèn)定，符合認(rèn)定條件的，按程序予以備案；備案有效期從備案通過(guò)的次年（其中器官移植術(shù)后抗排異治療的，以手術(shù)年度的次年）開(kāi)始作為第一個(gè)年度，以后年度依次類(lèi)推。

（二）實(shí)施門(mén)特定點(diǎn)服務(wù)制度。支持符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展相應(yīng)門(mén)特治療。參保人員應(yīng)選擇能夠滿(mǎn)足就醫(yī)需要的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本人門(mén)特治療醫(yī)療機(jī)構(gòu)。根據(jù)國(guó)家和省統(tǒng)一部署安排，發(fā)揮國(guó)家統(tǒng)一信息平臺(tái)和處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)的功能，逐步將符合條件的定點(diǎn)零售藥店納入門(mén)特保障服務(wù)范圍，開(kāi)展門(mén)特相關(guān)便民服務(wù)工作。參保人員憑選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的外配處方（通過(guò)處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)流轉(zhuǎn)）、就醫(yī)憑證，可按規(guī)定在納入門(mén)特保障服務(wù)范圍的定點(diǎn)零售藥店配藥并直接結(jié)算，基金支付比例與開(kāi)具處方的醫(yī)療機(jī)構(gòu)相同。