2024年，如皋市醫(yī)療保障局始終以習近平新時代中國特色社會主義思想為指引，深入學習并貫徹落實黨的二十大、二十屆三中全會精神，全面踐行習近平法治思想，秉持穩(wěn)中求進的理念，全力推動本市醫(yī)保工作朝著專業(yè)化、規(guī)范化、法治化方向發(fā)展，為醫(yī)保事業(yè)的高質(zhì)量發(fā)展筑牢堅實法治根基。現(xiàn)將相關情況報告如下：

一、2024年推進法治政府建設的主要舉措和成效

（一）深入學習習近平法治思想，貫徹依法治國部署

1.持續(xù)深入研習習近平法治思想。以習近平新時代中國特色社會主義思想為導向，深入領會市委市政府關于法治政府建設的決策部署，組織開展針對黨的二十大中關于依法行政相關決策部署等關鍵內(nèi)容的專題學習，不斷增強領導干部的法治素養(yǎng)及依法行政能力。

2.扎實落實法治政府建設重點任務安排。嚴格遵循中共中央國務院印發(fā)的《法治政府建設實施綱要（2021-2025年）》以及中共如皋市委如皋市人民政府印發(fā)的《如皋市法治政府建設實施意見(2021-2025年)》的通知要求，穩(wěn)步推進本市醫(yī)療保障領域的法治建設進程，助力醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量前行。

（二）協(xié)同推進制度機制構建

1.合理推進建章立制工作。積極配合南通市醫(yī)療保障局開展醫(yī)療保障管理辦法立規(guī)調(diào)研工作，并協(xié)助做好本地區(qū)穩(wěn)定性評估事務。研究擬定我局本年度法治政府建設以及普法依法治理工作要點。

2.逐步提升依法科學民主決策水平。2024年本局無重大行政決策事項，重大案件均在經(jīng)過法制審核后提交案件審理委員會集體研討，全年累計討論8次，涉及二十余件案件。

3.不斷健全完善醫(yī)療保障制度體系。持續(xù)優(yōu)化以基本醫(yī)保為主體、大病保險為補充、醫(yī)療救助為兜底的三重制度保障體系，職工、居民政策范圍內(nèi)住院報銷比例分別穩(wěn)定在85%、70%以上，困難人群政策范圍內(nèi)住院費用基金支付比例達86%。通過開展“照護政策村村行”“照護技能比武”“十佳護理員評選”等系列活動，豐富照護保險服務內(nèi)涵，持續(xù)提升民眾的獲得感。

（三）持續(xù)深化“放管服”改革，提升醫(yī)療保障服務質(zhì)效

1.醫(yī)保服務更為便捷。強化綜合柜員制建設，優(yōu)化醫(yī)保業(yè)務“一窗受理”模式，推進醫(yī)保領域“高效辦成一件事”改革，關注用人單位、參保人員、定點醫(yī)藥機構的服務需求，完善業(yè)務流程，打造套餐式服務場景，實現(xiàn)新生兒參保、企業(yè)開辦等服務事項“一件事一次辦”“一類事一站辦”。辦理“新生兒一件事”700余件、“企業(yè)開辦一件事”1500余件。

2.完善“市鎮(zhèn)村”三位一體服務網(wǎng)絡。建成5家“15分鐘醫(yī)保服務圈”省級示范點、9家南通市級示范點、348個村（社區(qū)）醫(yī)保服務點、19家醫(yī)院醫(yī)保服務站、27家醫(yī)保便民藥店，形成“市鎮(zhèn)村”三位一體服務網(wǎng)絡。注重基層減負與服務能力提升，積極推進醫(yī)保服務事項基層賦權，開展“送培到鎮(zhèn)”系列活動，培訓40場次、500余人次，推動“15分鐘醫(yī)保服務圈”常態(tài)化、實效化運行。今年基層醫(yī)保辦件量已近7萬件。

3.創(chuàng)新公共服務模式。推進醫(yī)保服務“掌上辦”“網(wǎng)上辦”，推廣醫(yī)保經(jīng)辦點位、服務事項、辦事指南“三張圖”，大力推廣醫(yī)保電子碼、電子處方流轉(zhuǎn)平臺和醫(yī)保移動支付。醫(yī)保碼激活率91.25%、結(jié)算使用率57.88%，定點醫(yī)藥機構布設醫(yī)保業(yè)務綜合服務終端915臺、日均刷臉突破15958人次。推進藥品追溯碼采集應用，加強對藥品采購全周期的精準跟蹤管理，確保藥品來源可追溯、去向可查詢。定點醫(yī)藥機構采集應用率分別為75.68%、95.26%。

（四）推進嚴格規(guī)范公正文明執(zhí)法

1.醫(yī)保智能監(jiān)管效能提升。整合優(yōu)化科室職能，選拔精干力量組建醫(yī)保中心信息監(jiān)督管理科，進一步優(yōu)化信息化工作流程，提高智能監(jiān)管工作效率。充分發(fā)揮大數(shù)據(jù)優(yōu)勢，實施醫(yī)?！盎ヂ?lián)網(wǎng)＋監(jiān)管”模式，深度挖掘海量數(shù)據(jù)，結(jié)合醫(yī)療機構等級、性質(zhì)、類型等因素，對就醫(yī)購藥費用、頻次、時間間隔、藥品合理性和關聯(lián)性等進行重點分析，常態(tài)化開展篩查分析，對重點機構、重點人群實施遠程監(jiān)管，提高審核精準度和識別欺詐騙保的準確率。智能監(jiān)控發(fā)現(xiàn)疑似違規(guī)線索9371條、追回違規(guī)費用259.6萬，視頻監(jiān)控發(fā)現(xiàn)疑似違規(guī)線索282條、追回違規(guī)金額65.78萬元。

2.部門聯(lián)動凝聚工作合力。加強與衛(wèi)健委、市場監(jiān)管、公安局、檢察院、紀委監(jiān)委等部門的溝通協(xié)調(diào)，定期組織召開聯(lián)席會議。完善醫(yī)保部門主導、多部門參與的監(jiān)管聯(lián)動機制，向衛(wèi)健委移交案件5件、向紀委監(jiān)委移交4件、向公安局移交1例，進一步健全信息共享、協(xié)同執(zhí)法、行刑銜接、行紀銜接工作機制。

3.基金監(jiān)管成效顯著。持續(xù)保持基金監(jiān)管高壓態(tài)勢，加大稽查力度，實現(xiàn)定點醫(yī)藥機構檢查全覆蓋。針對醫(yī)?；鹗褂弥械母唢L險領域和環(huán)節(jié)，組織開展檢驗檢測領域、重癥醫(yī)學領域、典型問題清單、基層醫(yī)療服務行為、數(shù)據(jù)指標異常行為等“五項專項治理”及打擊欺詐騙保專項整治行動，對國家住院模型線索篩查、民營醫(yī)療機構、口腔類醫(yī)療機構進行專項檢查。全年實施行政處罰8次，中止服務協(xié)議3家，處理違法違規(guī)機構423家次，查處違規(guī)費用1149.19萬元。

（五）落實普法責任，深化法治宣傳

1.推進普法責任制，做好重點宣傳。全年開展醫(yī)保政策“八走進”等普法宣傳活動18場，發(fā)布普法和以案件釋法“皋醫(yī)保民”微信公眾號42期。以4月份“醫(yī)?；鸨O(jiān)管集中宣傳月”為契機，將基金監(jiān)管宣傳與醫(yī)保熱點政策、醫(yī)藥機構業(yè)務、醫(yī)?；鶎悠脚_工作相結(jié)合，積極營造全社會關注并自覺維護醫(yī)?；鸢踩牧己梅諊??；顒佑“l(fā)宣傳折頁1萬余份，張貼宣傳海報1100余份。

2.推動干部學法用法常態(tài)化。抓好干部學法用法工作，組織局領導會前學法4次；組織全市醫(yī)保系統(tǒng)依法行政培訓和法治講座9次，醫(yī)保系統(tǒng)工作人員參與學習達750余人次。

（六）強化內(nèi)外監(jiān)督，促進行政權力規(guī)范運行

1.自覺接受外部監(jiān)督。2024年辦理人大建議5件，政協(xié)提案14件，截至11月底，辦結(jié)12345市長熱線3073件。

2.深化內(nèi)部執(zhí)法監(jiān)督。落實執(zhí)法案件法制審核制度、法律顧問制度、案卷評審制度，對行政執(zhí)法全流程進行監(jiān)督。年初高標準制定行政執(zhí)法監(jiān)督計劃，并嚴格進行落實，是本部門行政執(zhí)法工作規(guī)范有序進行的重要保障。

二、黨政主要負責人履行推進法治建設第一責任人職責情況

1.壓實黨政主要負責人推進法治建設責任。發(fā)揮“關鍵少數(shù)”的引領示范作用，黨政主要負責人將建設法治政府置于醫(yī)保工作全局的重要位置進行謀劃與落實，對重大改革和法治建設重點任務強化研究、強化部署、強化協(xié)調(diào)、強化督辦。

2.堅持組織領導，提高決策水平。健全完善行政決策內(nèi)部運行規(guī)則，優(yōu)化局內(nèi)會議制度和議事協(xié)調(diào)機制，加強重大行政執(zhí)法決定法制審核，推進信息公開，切實提升科學民主依法決策水平。

3.帶頭學法用法，發(fā)揮表率作用。認真落實領導干部學法制度，將習近平法治思想列為黨組中心組學習的重點內(nèi)容，緊密結(jié)合醫(yī)療保障工作實際，學習習近平總書記關于加強社會保障立法、加強基金監(jiān)管的重要指示批示精神，積極營造尊法學法守法用法的濃厚氛圍。開展多層次多元化的領導干部法治培訓，推動機關干部學法用法制度常態(tài)化。

三、2024年推進法治政府建設存在的不足和原因

2024年我局法治政府建設雖取得了明顯成效，但仍存在一些問題：法治人才短缺，尤其是執(zhí)法隊伍能力專業(yè)化程度難以滿足法治政府建設任務需求；欺詐騙保手段愈發(fā)隱蔽、多樣，醫(yī)保基金安全形勢嚴峻；執(zhí)法監(jiān)督協(xié)作有待進一步加強；普法宣傳形式創(chuàng)新不足，醫(yī)療保障工作覆蓋面廣、涉及點多，目前主要采用政策宣講、發(fā)放手冊資料等傳統(tǒng)方式，效率和覆蓋面有待提升。

四、2025年推進法治政府建設的主要安排

2025年，我局將繼續(xù)以習近平法治思想為指導，全面貫徹落實市委市政府關于法治建設的決策部署，不斷增強法治政府建設的責任感和緊迫感，著力提升我局依法行政工作水平，重點抓好以下工作：

（一）嚴格規(guī)范行政執(zhí)法行為

嚴格執(zhí)行行政執(zhí)法三項制度，強化數(shù)據(jù)賦能監(jiān)管應用，實現(xiàn)對定點醫(yī)療機構使用醫(yī)?；鹦袨榈氖轮?、事后常態(tài)化動態(tài)監(jiān)督，確保線索辦理全程留痕和閉環(huán)管理。深入開展打擊欺詐騙保專項整治工作，緊盯重點機構、重點線索、重點問題等開展集中攻堅，圍繞舉報投訴線索、大數(shù)據(jù)篩查線索等逐一開展核查，全面清理起底，做到嚴查快處。

（二）持續(xù)開展學法宣法普法

深入學習貫徹習近平法治思想，堅持落實黨組中心組學法制度，重點加強對《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《江蘇省醫(yī)療保障條例》等重點法規(guī)的學習，通過集中培訓、專題講座、線上學法等多種形式，以及以查代訓、以查促練、以案說法、實踐教學等方法，加強對醫(yī)保執(zhí)法人員、經(jīng)辦人員、定點醫(yī)藥機構人員培訓，提升系統(tǒng)法治思維和法治能力。多層次多角度加大政策宣傳力度，辦好醫(yī)?！拔⒅v堂”，用“群眾明白話”講好醫(yī)保政策。

（三）強化行政權力制約監(jiān)督

嚴格落實黨風廉政建設責任制和“一崗雙責”。嚴格執(zhí)行廉潔自律準則和紀律處分條例，自覺接受審計監(jiān)督。妥善辦理各類信訪、舉報投訴。按照《政府信息公開條例》要求，做好醫(yī)療保障領域有關信息的主動公開工作，認真執(zhí)行依申請公開工作制度。