（一）立足更加公平，完善多層次醫(yī)保體系

1.提升全民參保質(zhì)量。對全市醫(yī)保參保情況開展調(diào)查摸底，注重加強(qiáng)對各鎮(zhèn)（區(qū)、街道）的動態(tài)指導(dǎo)，持續(xù)推進(jìn)參保擴(kuò)面工作。引導(dǎo)鼓勵靈活就業(yè)人員、勞動年齡段居民參保人員等重點(diǎn)人群參加職工醫(yī)保。上半年，完成城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保93.39萬人、職工醫(yī)保參保30.57萬人，我市職工醫(yī)保占參保總?cè)藬?shù)的參保率由年初的18.9%提高至24.66%。

2.健全照護(hù)保險(xiǎn)制度。上半年，在將重（中）度失能人員納入照護(hù)保障范圍的基礎(chǔ)上，新增失智人員為照護(hù)服務(wù)對象。同時，啟動照護(hù)保險(xiǎn)個性化服務(wù)，積極推進(jìn)落實(shí)重（中）度失能及重（中）度失智、輔具服務(wù)工作。建立長期照護(hù)保險(xiǎn)失能失智評定新機(jī)制，引入第三方開展照護(hù)保險(xiǎn)社會化評定。啟動“義工助照護(hù) 服務(wù)獻(xiàn)愛心”項(xiàng)目，探索義工參與照護(hù)保險(xiǎn)的服務(wù)新模式。上半年，完成照護(hù)評定2034人次，支付各項(xiàng)照護(hù)保險(xiǎn)待遇2339.10萬元。

3.做好醫(yī)療救助工作。建立特殊困難人員的定期動態(tài)參保機(jī)制，加強(qiáng)與民政局、農(nóng)業(yè)農(nóng)村局、退役軍人事務(wù)局等部門間的信息對接、共享，確保困難人群應(yīng)保盡保。完善醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算服務(wù)模式，充分發(fā)揮醫(yī)療救助便民救急作用，切實(shí)減輕困難群眾的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。積極推行因病支出型貧困家庭救助政策，兜住醫(yī)保民生底線。上半年，對各類醫(yī)療救助對象50652人財(cái)政補(bǔ)貼參保資金2127.38萬元，救助困難群體155843人次，支付醫(yī)療救助費(fèi)用1995.61萬元，發(fā)放因病支出型貧困家庭救助10.97萬元。

4.推進(jìn)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。認(rèn)真做好與基本醫(yī)保相銜接的惠民商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（“醫(yī)保南通保”）的宣傳推廣，積極構(gòu)建多層次保障體系。我市共有90083人參?！搬t(yī)保南通?！?，參保人數(shù)居南通領(lǐng)先水平。

5.做好疫情防控醫(yī)療保障工作。會同財(cái)政、衛(wèi)健委等部門落實(shí)新冠疫苗經(jīng)費(fèi)保障工作，確保群眾按計(jì)劃免費(fèi)接種新冠疫苗。上半年，及時向醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付新冠病毒疫苗接種費(fèi)用995.67萬元。

（二）突出更有效率，促進(jìn)各項(xiàng)重大改革落地

1.推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。推行“總額預(yù)算+點(diǎn)數(shù)獎勵”制度，完善與總額預(yù)算管理相適應(yīng)的考核評價(jià)體系，深入推進(jìn)按病種付費(fèi)改革。上半年，我市按病種付費(fèi)數(shù)達(dá)475種，按病種付費(fèi)基金占住院基金總支出的33.59%。

2.落實(shí)陽光采購制度。落實(shí)國家、省組織的藥品、高值醫(yī)用耗材集中帶量采購任務(wù)，引導(dǎo)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成合理用藥習(xí)慣。上半年，共落地集中采購藥品四批次157個品種，覆蓋高血壓、糖尿病等慢性病以及價(jià)格比較昂貴的抗腫瘤和罕見病用藥。完成采購金額1516萬元，降低藥品費(fèi)用支出1770萬元，與采購前藥品價(jià)格相比，平均降價(jià)56%。

（三）聚焦更加安全，更大力度維護(hù)基金安全

1.全面貫徹《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》。組織開展“打擊欺詐騙保 維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?集中宣傳月活動，分級分類組織開展對醫(yī)保基金監(jiān)管行政執(zhí)法、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員的全員培訓(xùn)。在基金監(jiān)管執(zhí)法主體、執(zhí)法依據(jù)、執(zhí)法文書等環(huán)節(jié)主動進(jìn)行探索，成立了案審領(lǐng)導(dǎo)小組，制定了《案件審理制度》、《重大行政執(zhí)法案件法制審核制度》，積極推進(jìn)依法行政工作。

2.加大醫(yī)?；榱Χ取Ｍㄟ^日常監(jiān)管、專項(xiàng)稽核等方式，持續(xù)保持基金監(jiān)管高壓態(tài)勢。聯(lián)合衛(wèi)健委、市場監(jiān)管等部門，形成“一案多查”的工作機(jī)制。上半年共稽查757家次，查處投訴舉報(bào)5例，暫停醫(yī)保服務(wù)2家，發(fā)布典型案例13例。認(rèn)真開展“清零行動”，對醫(yī)保局組建以來至2020年12月底前，未查處完結(jié)的問題進(jìn)行仔細(xì)清查，全部實(shí)現(xiàn)“清零”。

3.加強(qiáng)醫(yī)保智能監(jiān)控與分析。以大數(shù)據(jù)為支撐，建立快速稽核機(jī)制，依托智能監(jiān)控系統(tǒng)，通過規(guī)則查找、精確查找、全庫查找三種方式對常發(fā)、多發(fā)的違規(guī)行為和違規(guī)數(shù)據(jù)進(jìn)行重點(diǎn)篩選。每月對上月本市所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行分析，根據(jù)分析情況，確定月度重點(diǎn)稽核對象名單。每季度進(jìn)行智能監(jiān)控一類規(guī)則篩查，對篩查出的違規(guī)數(shù)據(jù)及時進(jìn)行處理。

（四）緊扣更加便捷，提升醫(yī)保優(yōu)質(zhì)服務(wù)能力

1.推進(jìn)“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”示范點(diǎn)建設(shè)。積極打造省級（以九華鎮(zhèn)為試點(diǎn)）、市級（以東陳鎮(zhèn)、江安鎮(zhèn)、石莊鎮(zhèn)為試點(diǎn)）“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”建設(shè)，優(yōu)化營商環(huán)境。目前，相關(guān)工程正在積極推進(jìn)，下半年將正式投入使用。在如皋市人民醫(yī)院設(shè)立“駐點(diǎn)共建醫(yī)保服務(wù)站”，縮小醫(yī)保服務(wù)半徑。服務(wù)站建設(shè)以來，共計(jì)服務(wù)群眾4000余件次。

2.推進(jìn)醫(yī)保信息化建設(shè)。一是全面貫徹執(zhí)行醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)，確保15項(xiàng)國家信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)落地應(yīng)用。積極配合市級信息平臺建設(shè)，完成金保信息系統(tǒng)拆分的前期準(zhǔn)備工作。二是搭建醫(yī)保電子憑證應(yīng)用環(huán)境，無縫對接醫(yī)保電子憑證平臺。上半年，全市497家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)電子憑證掃碼結(jié)算脫卡支付。三是大力推廣醫(yī)保電子憑證應(yīng)用，以鎮(zhèn)（區(qū)、街道）為單位，積極構(gòu)建群眾醫(yī)保電子憑證激活服務(wù)指導(dǎo)網(wǎng)絡(luò)。上半年，我市共有30余萬群眾完成醫(yī)保電子憑證激活，激活率為30.83%。

3.提高醫(yī)保公共服務(wù)能力。一是積極推進(jìn)異地就醫(yī)門診直接結(jié)算工作，簡化備案手續(xù)，努力實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)醫(yī)保待遇“一站式”結(jié)算。上半年，我市異地就醫(yī)門診費(fèi)用直接結(jié)算率為99.02%。二是進(jìn)一步落實(shí)醫(yī)保經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單和服務(wù)指南，推行綜合柜員制，努力實(shí)現(xiàn)“網(wǎng)上辦”、“自助辦”、“就近辦”、“一次辦”，不斷優(yōu)化醫(yī)保公共服務(wù)。三是持續(xù)推進(jìn)“好差評”制度，健全醫(yī)保服務(wù)差評和投訴問題核實(shí)、督促整改和反饋機(jī)制，常態(tài)化開展“公眾開放日”活動，聽取群眾對醫(yī)保服務(wù)的意見、建議。