一、2020年主要工作舉措

（一）織密扎牢保障網(wǎng)，健全完善醫(yī)保體系

1.實現(xiàn)醫(yī)保市級統(tǒng)籌。圓滿完成南通“市考”重點改革關于醫(yī)療保障的任務目標，基本醫(yī)保與生育保險實行南通市級統(tǒng)籌，建立基本政策、待遇標準、基金管理、經(jīng)辦管理、定點管理、信息系統(tǒng)“六統(tǒng)一”的基本醫(yī)保與生育保險制度。

2.努力實現(xiàn)應保盡保。健全參保擴面聯(lián)動工作機制和數(shù)據(jù)比對機制，推行全民參保計劃。2020年，我市基本醫(yī)療保險參保人數(shù)為合計為1255552人。

3.提升醫(yī)療保障水平。積極做好疫情防控醫(yī)療保障，落實居民“兩病”門診政策，參保職工、居民基本醫(yī)療保險住院政策范圍內(nèi)報銷比例穩(wěn)定在80%、70%以上，基本實現(xiàn)病有所醫(yī)，醫(yī)有所保。

4.調(diào)整照護保險待遇。將中度失能、中（重）度失智納入保障范圍，增加了輔具待遇。目前，我市享受居家照護服務8534人，入住護理機構(gòu)468人，支付各項照護待遇2930.404萬元。

（二）助力脫貧攻堅戰(zhàn)，實施醫(yī)保精準扶貧

1.確保困難人群應保盡保。圍繞做好“六穩(wěn)”工作、落實“六保”任務，建立定期動態(tài)參保機制，加強部門間信息對接、共享，保證數(shù)據(jù)一致性和準確性，即時辦理參保手續(xù)。

2.推行便捷結(jié)算服務。完善醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算服務模式，充分發(fā)揮醫(yī)療救助便民救急作用，切實減輕困難群眾的醫(yī)療負擔。

3.嚴格落實貧困人員待遇。2020年對各類救助對象52174人財政補貼參保資金4904.35萬元，實現(xiàn)應保盡保，實行動態(tài)管理。縣域內(nèi)政策范圍政策范圍內(nèi)自負比為5.25%，政策范圍外個人自費費用占住院總費用比為7.9%，整體報銷比例達81.42%，重點醫(yī)療救助對象整體報銷比例達85.58%，全市居民大病保險補償率為69.3%。

（三）推進支付多元化，提升基金使用效率

1.新增冠狀動脈狹窄等191個按病種付費病種，并對原80個病種的結(jié)算價格進行調(diào)整。對丙肝、艾滋病等實行門診按病種結(jié)算，確保這兩個治療花費高昂的病種能夠得到規(guī)范的診療。2020年以來，我市按病種付費的病種數(shù)達423種，按病種付費的基金支出占住院統(tǒng)籌基金支出比例達38.2%，居南通領先水平。

2.貫徹落實藥品（醫(yī)用耗材）陽光采購有關文件精神，督促各醫(yī)療機構(gòu)強化藥品招、采、配、用、管等方面的全覆蓋管理，促進藥品規(guī)范使用。2020年，首批集中采購25種藥品如期完成簽約量，采購金額578萬元，降低藥品費用支出650萬元；第二批已有17個品種完成率超過100%，采購金額135萬元，降低藥品費用支出122萬元；第三批已有13個品種完成率超過100%，采購金額142萬元，降低藥口費用130萬元。

（四）抓住監(jiān)管牛鼻子，管好用好百姓保命錢。

1. 日常巡查與專項治理并舉。整合各方資源，組織專門力量，實現(xiàn)定點醫(yī)藥機構(gòu)多批次的現(xiàn)場檢查全覆蓋。2020年日常巡查3335家次，查實并處理定點醫(yī)藥單位374家，暫停定點服務12家，解除醫(yī)保服務協(xié)議1家，追回醫(yī)保基金1098.89萬元，通報典型案例13例。

2.外部加壓與內(nèi)部自律并舉。開展清源專項行動、單病種付費及普通門診統(tǒng)籌異常指標檢查、打擊欺詐騙保宣傳等系列活動，積極參加飛行檢查，努力營造良好的醫(yī)保服務秩序。

3.建立社會監(jiān)督機制。推進協(xié)議管理與行政執(zhí)法、刑事司法的有效銜接，健全欺詐騙保案件移送工作機制。加強與市場監(jiān)管、衛(wèi)生健康等部門合作，形成“一案多查”的工作機制。健全基金監(jiān)管誠信體系，加強定點醫(yī)藥機構(gòu)誠信信息披露和評定結(jié)果的運用。2020年認定失信行為4例，并向市信用平臺進行了推送。

2020年，南通市醫(yī)保局對各縣（市、區(qū)）醫(yī)保統(tǒng)籌基金監(jiān)管情況進行通報，我市榮獲綜合管理排名、追回資金排名、定點醫(yī)藥機構(gòu)處理率排名、要情報送率排名等多項第一。

（五）提升服務滿意度，推進公共服務專項治理。

1.完善高效經(jīng)辦服務體系。完善醫(yī)保服務網(wǎng)絡，提升基層服務效能，將城鄉(xiāng)居民的醫(yī)保費征繳、參保基礎信息維護、照護失能評定申請等六大項權(quán)限下放到各鎮(zhèn)（區(qū)、街道），部分事務性醫(yī)保服務工作直接在基層即可辦理，讓參保群眾“少跑腿”。

2.提高醫(yī)保公共服務能力。以開展“醫(yī)療保障公共服

務專項治理年”為契機，做好醫(yī)保公共服務事項的梳理工作，組織實施醫(yī)保公共服務“好差評”和“市民開放日”制度，構(gòu)建評價、反饋、改進、監(jiān)督閉環(huán)運轉(zhuǎn)的政務服務“好差評”體系，實現(xiàn)政務服務事項、評價對象、評價服務渠道全覆蓋。

3.持續(xù)強化隊伍能力建設。圍繞培養(yǎng)“提筆能寫、開口能說、問策能對、遇事能辦”醫(yī)保隊伍為目標，以經(jīng)辦服務一體化為重點，圍繞經(jīng)辦服務過程出現(xiàn)的難點問題，開展了針對性、指導性的業(yè)務培訓，持續(xù)提升經(jīng)辦能力。

二、2021年醫(yī)療保障主要工作思路

（一）推進醫(yī)保制度改革。按照省市統(tǒng)一部署，貫徹落實醫(yī)療保障待遇清單管理制度，統(tǒng)一完善門診慢性病、門診特殊病相關政策。實施全民參保計劃，在基本實現(xiàn)全覆蓋的基礎上，進一步完善全民參保機制。完善照護保險制度，促進照護服務機構(gòu)由粗放型向內(nèi)涵高質(zhì)量轉(zhuǎn)變。

（二）鞏固醫(yī)保精準扶貧。落實重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度，增強大病保障能力，建立全市統(tǒng)一的醫(yī)療救助體系，對經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療機構(gòu)減免后貧困人口政策范圍內(nèi)個人自付住院醫(yī)療費用，適度提高救助比例。強化部門聯(lián)動，發(fā)揮工作合力，進一步規(guī)范醫(yī)療行為，發(fā)揮基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助等綜合保障作用。

（三）強化醫(yī)保基金監(jiān)管。全面梳理醫(yī)保基金支出安全風險點，加強基金監(jiān)控規(guī)則和費用分析結(jié)果的運用，動態(tài)跟蹤并實時調(diào)整防控措施。探索視頻信息數(shù)據(jù)化，提高視頻監(jiān)控效能。加強智能監(jiān)控制度和隊伍建設，依托全省醫(yī)保智能監(jiān)管平臺，推進醫(yī)保智能監(jiān)控建設。推進誠信體系建設，形成行政執(zhí)法、協(xié)議管理和信用管理“三位一體”的監(jiān)管格局。

（四）推進醫(yī)保支付改革。進一步擴大病種付費數(shù)量，完善按人頭和按床日付費等醫(yī)保支付方式，依托國家、省建立的醫(yī)保支付管理系統(tǒng)，對醫(yī)保支付標準科學性和合理性進行監(jiān)測分析，并開展醫(yī)保支付方式改革績效評估。推進藥品招采制度改革，并立足我市實際，建立常態(tài)化監(jiān)測機制。

（五）全力優(yōu)化公共服務。

多角度強化醫(yī)保政策宣傳，主動回應關切，有效引導預期，不斷提高公眾對醫(yī)保政策的知曉度和醫(yī)保工作的滿意度。全面實施統(tǒng)一的醫(yī)保公共服務事項清單和辦事指南，加強醫(yī)保公共服務規(guī)范化、標準化、信息化、一體化建設。完善市、鎮(zhèn)（區(qū)、街道）、村（社區(qū)）多層級醫(yī)療保障公共服務網(wǎng)絡。