（一）鞏固“全民保障網(wǎng)”，提升群眾獲得感

1.推進(jìn)全民參保計劃。上半年醫(yī)保參保121.15萬人（其中，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保86.9萬人，職工參保34.25萬人），完成任務(wù)數(shù)123.24萬人的98.3%。職工醫(yī)保占參保人員的比例由2022年的26.9%提高至28.2%。

2.落實門診共濟(jì)制度。改革職工醫(yī)保個人賬戶，健全門診共濟(jì)保障機(jī)制，開通538家信用等級 C 級以上定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)門診統(tǒng)籌權(quán)限，嚴(yán)格執(zhí)行門診共濟(jì)配套政策，完善互助共濟(jì)的基本醫(yī)保制度。

3.健全醫(yī)療救助機(jī)制。嚴(yán)格落實《南通市健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度實施方案》，夯實醫(yī)療救助托底保障。對符合條件救助對象應(yīng)保盡保、應(yīng)救盡救，47362名特殊困難人員免繳基本醫(yī)保費用2729.18萬元，醫(yī)療救助基金補(bǔ)助3130.36萬元。

4.打造照護(hù)服務(wù)品牌。全面開展“三工程”“五活動”， 組織多輪次下鄉(xiāng)進(jìn)村主題宣傳和照護(hù)技能比武活動，積極打造“情暖皋城、照護(hù)萬家”品牌。上半年，開展24批次失能評定，為群眾提供居家照護(hù)服務(wù)13.49萬人次，發(fā)放長期照護(hù)保險待遇2454.62萬元。

（二）打造“便民服務(wù)網(wǎng)”，提升群眾體驗感

1.深入開展“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”建設(shè)。延伸示范點服務(wù)觸角，推進(jìn)村級醫(yī)保服務(wù)點建設(shè)。多次深入鎮(zhèn)區(qū)開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)，將參保登記、參保信息查詢等6項醫(yī)保服務(wù)事項下沉到村居，讓群眾在家門口就能辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)。積極推進(jìn)“醫(yī)保便民藥店”“醫(yī)保服務(wù)站”建設(shè)，健全“醫(yī)保+醫(yī)療”經(jīng)辦服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。目前，已建成27家“醫(yī)保便民藥店”和11家“醫(yī)保服務(wù)站”。

2.持續(xù)開展服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化信息化建設(shè)。加強(qiáng)醫(yī)保窗口全面業(yè)務(wù)能力提升，落實綜合柜員制，實現(xiàn) “一窗受理”“一窗通辦”。大力推進(jìn)高頻事項“網(wǎng)上辦”“掌上辦”，進(jìn)一步方便群眾辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)。積極建設(shè)醫(yī)保經(jīng)辦點位圖、服務(wù)事項圖、辦事指南圖“三張圖”，方便群眾辦理醫(yī)保服務(wù)事項。大力推廣醫(yī)保電子憑證，實現(xiàn)群眾看病購藥“脫卡支付”。上半年，我市醫(yī)保電子憑證結(jié)算率南通市排名第一。

3.不斷優(yōu)化異地就醫(yī)直接結(jié)算。開展異地就醫(yī)直接結(jié)算政策集中宣傳月活動，圍繞國、省異地就醫(yī)直接結(jié)算政策、經(jīng)辦服務(wù)要點、常見問題解答等內(nèi)容，對醫(yī)保系統(tǒng)人員和定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、基層服務(wù)站點人員進(jìn)行政策培訓(xùn)，通過定點機(jī)構(gòu)電子屏、電臺、報紙、微信等普及異地就醫(yī)政策，推動異地就醫(yī)直接結(jié)算工作落實落地。

（三）推進(jìn)“改革惠民網(wǎng)”，提升群眾幸福感

1.推進(jìn)DRG改革運行擴(kuò)面。根據(jù)南通市醫(yī)保局要求，探索病組、權(quán)重、系數(shù)等核心要素確定與調(diào)整機(jī)制運用，將DRG付費改革向符合條件的有住院資質(zhì)的一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸。上半年，我市已有34家醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入南通市《DRG付費定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)名冊》。

2.深化招采制度改革。推進(jìn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用藥品（醫(yī)用耗材）在江蘇省藥品（醫(yī)用耗材）陽光采購和綜合監(jiān)管平臺陽光采購、公開交易。上半年，我市藥品網(wǎng)上采購率位列南通第一。落地實施藥品集中采購16批次，與采購前藥品價格相比，平均降幅50%以上。

3.規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價格。定期開展公立醫(yī)院服務(wù)價格改革監(jiān)測分析，對自主定價項目進(jìn)行梳理，并在醫(yī)療機(jī)構(gòu)和政府信息公開平臺進(jìn)行公示。開展口腔種植醫(yī)療服務(wù)收費和耗材價格專項治理，落實口腔種植“服務(wù)項目+專用耗材”分開計價的收費方式，“服務(wù)項目”實行政府指導(dǎo)價、“專用耗材”按實際采購價格實行零差率銷售。

（四）織密“智慧監(jiān)管網(wǎng)”，提升群眾安全感

1.營造醫(yī)保監(jiān)管良好氛圍。開展“安全規(guī)范用基金 守好人民‘看病錢’”集中宣傳月活動，運用多種媒體，對打擊欺詐騙保政策進(jìn)行全方位、立體化宣傳和展示，主動接受社會和群眾監(jiān)督，積極營造醫(yī)保監(jiān)管良好氛圍?；顒悠陂g，印發(fā)宣傳折頁10000余份，制作的《老李看病的小心思》視頻獲得南通市短視頻大賽二等獎。

2.保持基金監(jiān)管高壓態(tài)勢。加大對醫(yī)保定點機(jī)構(gòu)巡查力度，充分發(fā)揮智能監(jiān)控系統(tǒng)作用，對死亡后刷卡、15天內(nèi)重復(fù)入院等有針對性地開展專項稽查。上半年，日常檢查定點機(jī)構(gòu)159家，視頻監(jiān)控2173家次（疑點核查90家次，查實處理63家次）。追回違規(guī)費用566.65萬元，扣除違約金186.15萬元，行政罰款20.37萬元。2023年1-5月，基金監(jiān)管綜合評價指標(biāo)位列南通市第一。

3.發(fā)揮部門聯(lián)動作用。加強(qiáng)與公安、衛(wèi)健、紀(jì)委監(jiān)委等部門的溝通協(xié)調(diào)，完善醫(yī)保部門主導(dǎo)、多部門參與的監(jiān)管聯(lián)動機(jī)制，健全信息共享、協(xié)同執(zhí)法、行刑銜接、行紀(jì)銜接工作機(jī)制，形成一案多查、一案多處，齊抓共管、聯(lián)合懲戒的監(jiān)管格局。暢通群眾監(jiān)督渠道，規(guī)范醫(yī)保基金舉報投訴線索登記和案件辦理調(diào)查流程。上半年，查實舉報案件14例。落實基金監(jiān)管舉報獎勵措施，舉報獎勵2人。

（五）鋪設(shè)“醫(yī)保宣傳網(wǎng)”，提升群眾認(rèn)同感

1.貫徹落實《江蘇省醫(yī)療保障條例》。開展學(xué)習(xí)教育培訓(xùn)，分期分批開展集中輪訓(xùn)，實現(xiàn)《條例》培訓(xùn)全員覆蓋，掀起全員學(xué)習(xí)熱潮。線上線下開展多層次、多渠道、多頻次的宣傳解讀，實現(xiàn)宣傳全方位、全覆蓋，推動《條例》深入人心。按照省、南通市部署，對照《條例》的法條逐項進(jìn)行分析、解讀，做實做細(xì)貫徹落實工作。

2.積極開展“八走進(jìn)”活動。精心組織醫(yī)保政策宣講活動，干部職工主動“走出去”，走進(jìn)機(jī)關(guān)、基層“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”、企業(yè)、學(xué)校、定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、社區(qū)、鎮(zhèn)村及大病重癥患者家庭，對醫(yī)保政策進(jìn)行全方位、多層次宣講，推動醫(yī)保政策落細(xì)落實，積極營造“人人參與醫(yī)保 人人共享醫(yī)?！钡牧己梅諊?/p>

3.及時回應(yīng)民聲關(guān)切。堅持調(diào)查研究，暢通服務(wù)熱線、局長信箱、領(lǐng)導(dǎo)值班導(dǎo)服等聯(lián)系服務(wù)群眾渠道。針對職工醫(yī)保門診共濟(jì)、種植牙政策落地等群眾普遍關(guān)注的熱點問題，組建工作專班，主動引導(dǎo)輿情，及時處理群眾訴求，做到與群眾同向、市鎮(zhèn)同頻，用有溫度的醫(yī)保服務(wù)幫助群眾辦好每一件民生實事，讓群眾享受更多醫(yī)保紅利。