2023年，我局堅(jiān)持以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平法治思想，全面貫徹落實(shí)黨的二十大精神，認(rèn)真落實(shí)法治政府建設(shè)要求，醫(yī)保法治建設(shè)穩(wěn)步推進(jìn)?，F(xiàn)將2023年法治政府建設(shè)情況報(bào)告如下：

一、本年度推進(jìn)法治政府建設(shè)的主要舉措和成效

（一）全面履職，夯實(shí)法治保障

今年我市醫(yī)保參保人數(shù)122.17萬人，職工醫(yī)保占參保人員的比例由2022年的26.9%提高至28.6%。持續(xù)完善以基本醫(yī)保為主體、大病保險(xiǎn)為補(bǔ)充、醫(yī)療救助為托底的三重制度保障，職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院報(bào)銷比例穩(wěn)定在85%和70%以上。著力減輕困難群眾重特大疾病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，為47466名特殊困難人減免居民醫(yī)保個(gè)人繳納費(fèi)用2727.21萬元。醫(yī)療救助339133人次，醫(yī)療救助基金支出5096.05萬元，政策范圍內(nèi)住院報(bào)銷比例86%。積極打造“情暖皋城、照護(hù)萬家”文明服務(wù)品牌，推動(dòng)服務(wù)能力提升、便民便捷提升、監(jiān)管質(zhì)量提升“三工程”，11898人享受照護(hù)保險(xiǎn)待遇，為群眾提供居家照護(hù)服務(wù)23.17萬人次，發(fā)放待遇6761.25萬元。

對(duì)2023年基金指標(biāo)進(jìn)行測(cè)算，與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展集體協(xié)商談判，及時(shí)做好醫(yī)保結(jié)算工作。注重基金支出分析，對(duì)超支的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)預(yù)警約談76家次，協(xié)助查找異常原因，制定控費(fèi)措施，完善執(zhí)行監(jiān)督、績效評(píng)價(jià)、清算清賬等全流程管理制度體系。在8家二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)試點(diǎn)DRG實(shí)際付費(fèi)的基礎(chǔ)上，將DRG付費(fèi)改革向符合條件的有住院資質(zhì)的25家一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸。落地實(shí)施藥品集中采購18批次，平均降幅50%以上，減少患者和醫(yī)?；鹬С?000余萬元。嚴(yán)格落實(shí)集中采購結(jié)余留用政策，發(fā)放結(jié)余留用資金4批次、計(jì)298.42萬元，激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥、優(yōu)先使用中選產(chǎn)品，讓群眾真切感受到醫(yī)保戰(zhàn)略性采購帶來的實(shí)惠。開展口腔種植醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和耗材價(jià)格專項(xiàng)治理，要求公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)單顆常規(guī)種植牙醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目總價(jià)格控制在3754元以內(nèi)。

（二）規(guī)范執(zhí)法，提升監(jiān)管效能

堅(jiān)持依法行政，以《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》為準(zhǔn)繩，健全基金監(jiān)督管理執(zhí)法體制，查實(shí)違法違規(guī)問題，嚴(yán)格落實(shí)行政執(zhí)法公示制度、全過程記錄制度、重大執(zhí)法決定法制審核“三項(xiàng)制度”，加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理能力建設(shè)。實(shí)施行政處罰7次、罰款23.17萬元，公布典型案例66例。加強(qiáng)與公安、衛(wèi)健、紀(jì)委監(jiān)委等部門的溝通協(xié)調(diào)，完善醫(yī)保部門主導(dǎo)、多部門參與的監(jiān)管聯(lián)動(dòng)機(jī)制，健全信息共享、協(xié)同執(zhí)法、行刑銜接、行紀(jì)銜接工作機(jī)制。向衛(wèi)健、紀(jì)委監(jiān)委分別移交案件3件。與衛(wèi)健委、市監(jiān)局開展雙隨機(jī)、一公開部門聯(lián)合檢查，現(xiàn)場(chǎng)檢查95家次定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。暢通群眾監(jiān)督渠道，規(guī)范醫(yī)?；鹋e報(bào)投訴線索登記、案件辦理調(diào)查流程。調(diào)查處理舉報(bào)案件16例，并按要求錄入全國醫(yī)保舉報(bào)信息系統(tǒng)，落實(shí)基金監(jiān)管舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)措施，舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)2人。

充分利用智能監(jiān)控審核手段，發(fā)現(xiàn)違規(guī)線索及時(shí)跟蹤處理，醫(yī)保智能監(jiān)控高效協(xié)同，提升智能監(jiān)控質(zhì)量和效率。加大數(shù)據(jù)分析、智能監(jiān)控和視頻監(jiān)控工作力度，圍繞數(shù)據(jù)分析結(jié)果開展實(shí)地檢查。全年發(fā)現(xiàn)疑似違規(guī)線索8000多條，查實(shí)處理63家次，限期暫停整改8家，解除服務(wù)協(xié)議2家。持續(xù)保持基金監(jiān)管高壓態(tài)勢(shì)，加大巡查力度，實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)檢查全覆蓋。組織開展各類專項(xiàng)檢查，積極參與省市組織的飛行檢查、交叉檢查等多形式檢查。全年處理定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)576家次，要求立即改正289家次，予以暫停3個(gè)月處理12家，解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議2家。

（三）深化“放管服”，優(yōu)化營商環(huán)境

作為全口徑權(quán)責(zé)清單編制試點(diǎn)單位，我局認(rèn)真梳理各類法律法規(guī)中涉及醫(yī)保職能的條款，并就重點(diǎn)業(yè)務(wù)領(lǐng)域、核心權(quán)責(zé)事項(xiàng)進(jìn)行專項(xiàng)研究、征求意見，編制形成全口徑權(quán)責(zé)事項(xiàng)清單報(bào)市委編辦。通過全口徑權(quán)責(zé)清單的編制，進(jìn)一步厘清本部門權(quán)力事項(xiàng)與責(zé)任清單，對(duì)更好履行職責(zé)具有重要意義。

積極建設(shè)2家“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”省級(jí)示范點(diǎn)，以“六有”標(biāo)準(zhǔn)，高標(biāo)準(zhǔn)建成348個(gè)村（社區(qū)）醫(yī)保服務(wù)點(diǎn)，建成11家醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)站、27家醫(yī)保便民藥店，逐步形成以“市-鎮(zhèn)-村”服務(wù)網(wǎng)絡(luò)為主體，醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)站、便民藥店為補(bǔ)充的多重醫(yī)保服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。推進(jìn)醫(yī)保服務(wù)“掌上辦”“網(wǎng)上辦”，推廣“江蘇醫(yī)療保障局官網(wǎng)”“江蘇醫(yī)保云”“南通醫(yī)保”等線上辦事渠道，健全線上線下一體化的醫(yī)保公共服務(wù)平臺(tái)。積極建設(shè)醫(yī)保經(jīng)辦點(diǎn)位、服務(wù)事項(xiàng)、辦事指南“三張圖”，讓群眾能夠切實(shí)看得懂、弄得清，知道“去哪辦、怎么辦、找誰辦”。

加強(qiáng)綜合柜員制建設(shè)，強(qiáng)化醫(yī)保業(yè)務(wù)“一窗受理”，優(yōu)化服務(wù)流程，提高辦件效率，有效避免辦事群眾往返排隊(duì)，提升群眾辦事體驗(yàn)。推行醫(yī)保服務(wù)事項(xiàng)“最多跑一次”改革和“減證便民”行動(dòng)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶一次性支取、產(chǎn)前檢查費(fèi)支付、門診和住院費(fèi)用報(bào)銷、異地就醫(yī)申請(qǐng)備案四項(xiàng)告知承諾制辦理受到群眾的一致好評(píng)。

（四）加強(qiáng)法宣，營造法治氛圍

以醫(yī)療保障最新法律法規(guī)和執(zhí)法常用法律法規(guī)為重點(diǎn)，落實(shí)好執(zhí)法人員年度培訓(xùn)計(jì)劃，保證執(zhí)法人員學(xué)法時(shí)長，切實(shí)提高全局干部法治思維和依法行政能力。分期分批、線上線下，開展多層次、多渠道、多頻次的《江蘇省醫(yī)療保障條例》宣傳解讀，實(shí)現(xiàn)培訓(xùn)全員覆蓋，還特別邀請(qǐng)省醫(yī)療保障局待遇保障處支部書記為全局干部作主題教育與《條例》解讀授課。緊扣12月4日國家憲法日這一重要時(shí)間節(jié)點(diǎn)，組織“憲法宣傳周”“百萬黨員學(xué)憲法學(xué)黨章考法律”等活動(dòng)，引導(dǎo)醫(yī)保干部尊崇憲法、維護(hù)憲法。

組織“安全規(guī)范用基金，守好人民‘看病錢’”“異地就醫(yī)直接結(jié)算宣傳月”“全民參保宣傳月”醫(yī)保政策專題宣講活動(dòng)，干部職工主動(dòng)“走出去”，走進(jìn)機(jī)關(guān)、基層“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”、企業(yè)、學(xué)校、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、社區(qū)、鎮(zhèn)村及大病重癥患者家庭，對(duì)醫(yī)保政策進(jìn)行全方位、多層次宣講，推動(dòng)醫(yī)保政策落細(xì)落實(shí)，積極營造“人人參與醫(yī)保 人人共享醫(yī)?！钡牧己梅諊?/p>

堅(jiān)持調(diào)查研究，暢通服務(wù)熱線、局長信箱、領(lǐng)導(dǎo)值班導(dǎo)服等聯(lián)系服務(wù)群眾渠道。答復(fù)人大建議、政協(xié)提案處理15件，辦理陽光信訪14件、12345熱線交辦單722件。針對(duì)職工醫(yī)保門診共濟(jì)、種植牙政策落地等群眾普遍關(guān)注的熱點(diǎn)問題，組建工作專班，主動(dòng)引導(dǎo)輿情，及時(shí)處理群眾訴求，做到與群眾同向、市鎮(zhèn)同頻，用有溫度的醫(yī)保服務(wù)幫助群眾辦好每一件民生實(shí)事，讓群眾享受更多醫(yī)保紅利。

二、主要負(fù)責(zé)人履行推進(jìn)法治建設(shè)第一責(zé)任人職責(zé)情況

局黨政主要負(fù)責(zé)人帶頭深學(xué)細(xì)悟黨的二十大精神，自覺將習(xí)近平法治思想特別是習(xí)近平總書記在黨的二十大報(bào)告中關(guān)于法治中國建設(shè)的重要講話論述作為理論學(xué)習(xí)重點(diǎn)內(nèi)容，全面深刻領(lǐng)會(huì)習(xí)近平法治思想的核心要義。嚴(yán)格落實(shí)《黨政主要負(fù)責(zé)人履行推進(jìn)法治建設(shè)第一責(zé)任人職責(zé)規(guī)定》，切實(shí)履行推進(jìn)法治建設(shè)第一責(zé)任人職責(zé)，將法治建設(shè)擺在全局工作的重要位置，定期召開會(huì)議，專題研究部署，將法治建設(shè)與醫(yī)療保障業(yè)務(wù)同部署、同推進(jìn)、同考核。嚴(yán)格落實(shí)法治建設(shè)年度報(bào)告制度，按要求報(bào)告并通過局門戶網(wǎng)站公布，同時(shí)將推進(jìn)法治建設(shè)情況納入年終述職內(nèi)容。

三、存在的不足和原因

在總結(jié)成績的同時(shí)，我們也認(rèn)識(shí)到我局法治建設(shè)還存在一些不足之處：一是法治宣傳的內(nèi)容和形式還有待于進(jìn)一步豐富和加強(qiáng)，干部職工的普法意識(shí)還有待進(jìn)一步提高。醫(yī)保政策較為瑣碎，業(yè)務(wù)性強(qiáng)，二是醫(yī)?；鹁?xì)化管理水平需要進(jìn)一步提高，醫(yī)?；鸩灰?guī)范使用的情況仍然客觀存在。

三、下一年度推進(jìn)法治政府建設(shè)的主要安排

一是深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平法治思想。進(jìn)一步壓緊壓實(shí)黨政主要負(fù)責(zé)人履行法治政府建設(shè)的責(zé)任，深入學(xué)習(xí)習(xí)近平總書記關(guān)于全面依法治國的重要論述，學(xué)習(xí)貫徹黨的二十大精神，引導(dǎo)干部職工自覺樹立法治思維，增強(qiáng)厲行法治的積極性和主動(dòng)性。

二是強(qiáng)化法治宣傳。將宣傳欄、經(jīng)辦服務(wù)窗口、新媒體平臺(tái)等線上宣傳與醫(yī)保政策“八走進(jìn)”線下宣傳相結(jié)合，廣泛宣傳有關(guān)醫(yī)療保障領(lǐng)域的法律法規(guī)，切實(shí)提高定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及廣大參保群眾法治觀念和守法意識(shí)；堅(jiān)持把開展法治宣傳與醫(yī)保業(yè)務(wù)工作相結(jié)合，通過抓好法治宣傳工作，創(chuàng)新工作思路，推動(dòng)干部職工形成“普法人人有責(zé)”的法治宣傳理念。

三是提升綜合監(jiān)管質(zhì)效。理順內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)關(guān)系和職責(zé)，優(yōu)化流程，統(tǒng)一調(diào)配、統(tǒng)一監(jiān)管，夯實(shí)行政執(zhí)法與經(jīng)辦稽核融合監(jiān)管的基礎(chǔ)。以智能監(jiān)管提升精細(xì)化管理水平，實(shí)行醫(yī)?！盎ヂ?lián)網(wǎng)＋監(jiān)管”，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)疑點(diǎn)問題現(xiàn)場(chǎng)核查率達(dá)100%。建立醫(yī)?；鹕鐣?huì)監(jiān)督員制度，鼓勵(lì)和支持媒體監(jiān)督，暢通社會(huì)監(jiān)督渠道，推進(jìn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和行業(yè)協(xié)會(huì)加強(qiáng)行業(yè)自律，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。加強(qiáng)醫(yī)保專家?guī)旖ㄔO(shè)、提升醫(yī)保專家參與醫(yī)保管理的能力。