（一）健全多層次保障體系

1.鞏固全民參保成果，優(yōu)化參保結構。鼓勵個體工商戶、農(nóng)民工、新就業(yè)形態(tài)從業(yè)人員等靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保，打通勞動年齡段居民向職工醫(yī)保轉換路徑。

2.完善醫(yī)保門診待遇支付政策。貫徹落實《關于建立健全職工基本醫(yī)保門診共濟保障機制的實施意見》，健全職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌制度，改革職工醫(yī)保個人賬戶，規(guī)范個人賬戶使用。

3.完善多層次的醫(yī)療保障體系。強化行政推動，注重宣傳發(fā)動，以點帶面全面開花，全力以赴推廣“江蘇醫(yī)惠保1號”，掀起人人參與的熱潮，加大線上購買、一站式理賠或線上快賠等支持力度。

*4.打造“情暖皋城、照護萬家”服務品牌。以“三工程”“五活動”為載體，完善“市-鎮(zhèn)-村”三級經(jīng)辦服務網(wǎng)絡，將居家、社區(qū)、機構三個功能有機融合，不斷提升照護保險的能力、豐富服務內(nèi)涵。

注：“三工程”是指：服務能力提升、便民便捷提升、監(jiān)管質量提升工程?！拔寤顒印笔侵福赫兆o保險面對面、群眾滿意度測評、十佳護工評選、經(jīng)辦示范點評選、照護示范點創(chuàng)建活動。

（二）深入推進醫(yī)保供給側改革

1.加強總額預算管理。通過精算、協(xié)商談判等方式，精準、科學地制定總額預算方案。加強精細化管理，完善執(zhí)行監(jiān)督、績效評價、清算清賬等全流程管理制度體系，強化總額預算執(zhí)行剛性約束，規(guī)范醫(yī)療服務行為。

2.推進支付方式改革。全面開展總額預算管理下的疾病診斷相關分組（DRG）付費結算改革，充實付費改革專家?guī)欤刚垖＜抑v解“DRG點數(shù)法實際付費”方法，組織定點醫(yī)療機構學習掌握結算要求，重點推進 DRG 分組方案，建立 DRG 付費有效運行管理機制。

3.創(chuàng)新開展陽光采購程序規(guī)范化、數(shù)據(jù)一體化試點。指導督促公立醫(yī)療機構嚴格執(zhí)行陽光采購政策，除符合規(guī)定的應急采購外，使用藥品（醫(yī)用耗材）均在省平臺陽光采購、議價交易、應采盡采。全面推動公立醫(yī)療機構網(wǎng)上采購率達標，規(guī)范網(wǎng)上采購行為、提升網(wǎng)上采購率。力爭至2023年底，全市二級以上公立醫(yī)療機構藥品、醫(yī)用耗材網(wǎng)上采購率分別達到98%、95%，指標位于全市前列。

（三）更大力度維護醫(yī)保基金安全

1.強化基金監(jiān)管法治保障。健全執(zhí)法清單和稽核清單，規(guī)范監(jiān)管權限、程序、處罰標準等，進一步健全行政執(zhí)法程序規(guī)則，加強醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理能力建設。完善“雙隨機、一公開”機制，建立健全重大欺詐騙保案件審理制度，健全完善行政執(zhí)法公示、執(zhí)法全過程記錄、重大執(zhí)法決定法制審核“三項制度”。

2.持續(xù)打擊欺詐騙保行為。精心組織專項檢查行動，重點針對群眾反映比較集中的牙科收費高、醫(yī)療救助對象醫(yī)療費用偏高等問題開展專項行動。拓寬監(jiān)管渠道，聘請社會監(jiān)督員，收集、反饋定點醫(yī)藥機構在履行服務協(xié)議和就醫(yī)購藥服務中存在的問題。

*3.創(chuàng)新基金監(jiān)管方式。一是探索實施定點機構“白名單”制度，綜合醫(yī)保服務、內(nèi)部管理及費用控制情況，明確定點機構“白名單”準入條件。二是根據(jù)定點機構“白名單”準入情況、醫(yī)保服務等級、診療服務類別等確定檢查方式和頻次，開展分級分類監(jiān)管，并將監(jiān)管結果運用于“白名單”，實行動態(tài)優(yōu)化調整。三是強化智能監(jiān)管，深入研究各級各類定點機構醫(yī)藥數(shù)據(jù)特點，設定監(jiān)控規(guī)則，提高數(shù)據(jù)報警觸發(fā)點的靈敏度和準確性。

（四）全面優(yōu)化醫(yī)保公共服務

1.擦亮如皋醫(yī)保服務品牌。一是推進“便捷辦”，擴大窗口智能自助服務區(qū)域，安排專人加強自助服務指導，引導群眾從“窗口辦”轉向“自助辦”。二是推進“即時辦”，將窗口熱線87286151開通為“座席”電話，提高有效接通率。推進“網(wǎng)上辦”“不見面辦”，讓群眾少跑路、數(shù)據(jù)多跑腿。三是推進“就近辦”，加大對“15分鐘醫(yī)保服務圈”示范點人員培訓和業(yè)務指導力度，確保醫(yī)保高頻事項就近辦，建立上下聯(lián)動、城鄉(xiāng)一體的高效服務網(wǎng)絡。

2.推進醫(yī)保服務標準化規(guī)范化建設。執(zhí)行省、市統(tǒng)一的醫(yī)保經(jīng)辦政務服務事項清單和辦事指南，實現(xiàn)全市醫(yī)保經(jīng)辦服務事項名稱、事項編碼、辦理材料、辦理事限、辦理環(huán)節(jié)、服務標準“六統(tǒng)一”。全面實施“好差評”制度，建立服務績效評價體系，強化醫(yī)保經(jīng)辦政務服務內(nèi)控機制建設。

3.提升醫(yī)保公共服務效能。推行醫(yī)保服務事項“最多跑一次”改革和“減證便民”行動，精簡和優(yōu)化各類證明，推動服務創(chuàng)新與大數(shù)據(jù)等信息技術深度融合。加強與國家醫(yī)保電子憑證、江蘇醫(yī)保云、江蘇政務服務、南通百通、南通醫(yī)保等平臺的銜接，推進經(jīng)辦服務高效化、智能化。