（一）健全多層次保障體系

1.鞏固全民參保成果。積極做好職工、居民醫(yī)保的參保擴面。至2023年末，職工醫(yī)保參保34.97萬人以上，居民醫(yī)保參保88.27萬人以上，職工醫(yī)保參保占比提高到28.4%以上。

2.全面落實待遇保障。嚴格落實待遇清單制度，精準保障重特大疾病醫(yī)保和醫(yī)療救助。職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)報銷比例穩(wěn)定在85%和70%。

3.持續(xù)打造照護品牌。加強照護服務中心建設，以“三工程”“五活動”為載體，居家、社區(qū)、機構(gòu)三個功能有機融合，打造“情暖皋城、照護萬家”服務品牌，提升照護保險服務能力、豐富服務內(nèi)涵。

（二）推進醫(yī)保供給側(cè)改革

1.進一步加強總額預算管理。加強精細化管理，完善執(zhí)行監(jiān)督、績效評價、清算清賬等全流程管理制度體系，強化總額預算執(zhí)行剛性約束，規(guī)范醫(yī)療服務行為。

2.縱深推進DRG付費改革。至2023年末，DRG付費改革向符合條件的有住院資質(zhì)的一級醫(yī)療機構(gòu)延伸，覆蓋率100%。實施DRG付費病種數(shù)占同期收治病種數(shù)75%，DRG付費基金支出占統(tǒng)籌地區(qū)住院醫(yī)保基金支出不低于70%。

3.開展陽光采購程序規(guī)范化、數(shù)據(jù)一體化試點。至2023年末，全市二級以上公立醫(yī)療機構(gòu)藥品、醫(yī)用耗材網(wǎng)上采購率分別達到90%、80%以上。

（三）加大打擊欺詐騙保力度

1.強化基金監(jiān)管法治保障。健全重大欺詐騙保案件審理制度，健全執(zhí)法清單和稽核清單，完善行政執(zhí)法程序規(guī)則。理順內(nèi)設機構(gòu)關(guān)系和職責，優(yōu)化流程，統(tǒng)一調(diào)配、統(tǒng)一監(jiān)管，夯實行政執(zhí)法與經(jīng)辦稽核融合監(jiān)管的基礎。

2.持續(xù)打擊欺詐騙保。持續(xù)開展現(xiàn)場核查、飛行檢查、交叉檢查。整合各方資源，部門聯(lián)動，開展“四不兩直”日常檢查、“負面清單”清零專項稽查、一般診療費核查及病歷評審工作，持續(xù)保持基金監(jiān)管高壓態(tài)勢。

3.進一步加強醫(yī)保智能監(jiān)管。全面運用全省統(tǒng)一的智能監(jiān)管系統(tǒng)，完善數(shù)據(jù)監(jiān)管、分析、處理等業(yè)務流程規(guī)則及智能監(jiān)控操作流程，對醫(yī)保服務進行全流程可視化監(jiān)管和智能監(jiān)控全覆蓋，實現(xiàn)疑點問題現(xiàn)場核查率100%。

（四）優(yōu)化醫(yī)保公共服務

1.深化 “15分鐘醫(yī)保服務圈”建設。至2023年末，建成城北街道、搬經(jīng)鎮(zhèn)2個省級示范點，村級服務點覆蓋率100%。按照應進必進、充分授權(quán)原則，落實19項鄉(xiāng)鎮(zhèn)賦權(quán)、6項村級賦權(quán)事項的辦理工作。

2.持續(xù)推進醫(yī)保服務標準化規(guī)范化建設。執(zhí)行省、南通市統(tǒng)一的醫(yī)保經(jīng)辦政務服務事項清單和辦事指南，全面實施“好差評”制度，強化醫(yī)保經(jīng)辦內(nèi)審內(nèi)控機制建設。突出政治素養(yǎng)和專業(yè)能力培養(yǎng)，統(tǒng)籌開展多層次干部教育培訓，優(yōu)化知識結(jié)構(gòu)，培養(yǎng)專業(yè)扎實、經(jīng)驗豐富的標準化人才隊伍。

3.提升醫(yī)保公共服務效能。進一步推行醫(yī)保服務事項“最多跑一次”改革和“減證便民”行動，推動服務創(chuàng)新與大數(shù)據(jù)等信息技術(shù)深度融合。加強與國家醫(yī)保電子憑證、江蘇醫(yī)保云等平臺的銜接，推進經(jīng)辦服務高效化、智能化。